微创保胆取石术对小儿胆囊结石的临床效果及血清炎性因子水平的影响

张强，侯丹杰，张爱辉，张生

作者单位：西安市儿童医院，a胸外科，b泌尿外科一病区，c普外科一病区，陕西 西安710003

胆囊是重要的消化器官之一，主要发挥浓缩、储存及排出胆汁的功能，同时能够缓冲胆管内胆汁压力［1］。胆囊结石是胆囊最常见的疾病之一，在成年人中发病率较高，在儿童中较为少见，且多数病儿均无症状［2-3］。目前，胆囊结石的治疗方案包括手术治疗及非手术治疗，对于儿童，非手术治疗的疗效受限，因此手术治疗是首选方案［4］。随着微创理念的深入，针对胆囊结石的手术治疗方案包括腹腔镜胆囊切除术及微创保胆取石术两种［5-6］，但究竟哪种手术方案对病儿的影响更小还尚无统一定论，同时手术治疗对病儿机体炎性因子影响的相关研究也相对少见。因此，本研究通过对比腹腔镜胆囊切除术及微创保胆取石术，旨在探讨两种手术方法的疗效及对病儿血清炎性因子水平的影响，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2019年5月共计62例西安市儿童医院收治的胆囊结石病儿的临床资料进行回顾性分析，将32例行腹腔镜胆囊切除术的病儿纳入对照组，将30例行腹腔镜联合胆道镜行微创保胆取石术的病儿纳入观察组。对照组中，病儿年龄（7.84±1.51）岁，范围为5～12岁，男性17例，女性15例，病程（2.22±1.21）年，单发结石18例，多发结石14例；观察组中，病儿年龄（7.97±1.45）岁，范围为5～11岁，男性14例，女性16例，病程（2.10±0.96）年，单发结石14例，多发结石16例。两组病儿年龄、性别、病程及结石数量等一般资料相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究中所有病儿近亲属均知情同意并签署知情同意书，且本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

纳入标准：①经腹部B超及磁共振胰胆管成像等影像学检查确诊为胆囊结石，且结石位于胆囊囊腔内者；②未合并胆总管结石者。

排除标准：①合并其他系统严重疾病者；②既往有上腹部手术史者；③合并化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎及急性胰腺炎者；④凝血功能障碍者。

1.2研究方法

1.2.1 手术方法 对照组：病儿接受腹腔镜胆囊切除术，气管插管全身麻醉，采用三孔法，于脐部置入10 mm套管针（Trocar），建立气腹，压力设置为5～10 mmHg，腹腔镜探查腹腔情况，腹腔镜监视下于剑突下及右侧肋缘下一横指处置入另外两个5 mm Trocar。提起胆囊底部，暴露胆囊，明确Calot三角区，游离胆囊管及胆囊动脉后分别夹闭，分离胆囊床后剥离胆囊，检查无出血后解除气腹，置入引流管。

观察组：病儿接受微创保胆取石术，气管插管全身麻醉，采用三孔法，于脐部置入10 mm Trocar，建立气腹，压力设置为5～10 mmHg，腹腔镜探查腹腔情况，腹腔镜监视下于剑突下及右侧肋缘下一横指处置入另外两个5 mm Trocar。于胆囊底部作1 cm切口，充分止血后吸出胆汁。置入胆道镜，采用取石网取尽胆囊内结石，确认无活动性出血、胆囊管开口处通畅且有无胆汁流入后，缝合胆囊黏膜层及胆囊外膜层，冲洗腹腔，解除气腹，置入引流管。

1.2.2 研究工具及评价指标 记录两组病儿的手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间；分别于手术前、术后1 d及术后3 d采集两组病儿晨起空腹外周静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，取血清置于EP管，-80℃超低温冰箱保存待检，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测病儿血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、超敏 C反应蛋白（hs-CRP）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平，ELISA试剂盒均购于上海研谨生物科技有限公司，整个检测过程严格按照ELISA试剂盒说明书要求进行；比较两组病儿术后1月内胆汁瘘、切口感染、肠梗阻、胆汁反流及结石复发等并发症发生情况。

1.3统计学方法所有数据录入SPSS 21.0软件。计量资料采用描述，应用成组t检验进行两组间统计分析；应用两因素重复测量方差分析进行多时点观测资料分析，资料球型性校正采用HF系数法，组间精细比较为LSD-t检验，时间精细比较为差值t检验。计数资料用率和百分比描述，应用χ2检验进行统计分析。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1两组病儿的手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间的比较本研究结果显示，两组病儿手术时间相比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组病儿术中出血量、肛门排气时间及住院时间均少于对照病儿（P＜0.05），见表1。

表1 两组胆囊结石病儿的手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间比较/

表1 两组胆囊结石病儿的手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间比较/

组别对照组观察组t值P值例数32 30手术时间/min 50.28±4.05 52.20±5.14 1.639 0.106术中出血量/mL 40.97±8.94 19.03±6.23 11.134＜0.001肛门排气时间/h 23.06±6.03 19.63±5.56 2.324 0.024住院时间/d 6.25±1.61 4.50±1.20 4.839＜0.001

2.2两组病儿手术前、术后1 d及术后3 d血清IL-6、IL-8、hs-CRP及TNF-α水平的比较整体比较（两因素重复测量方差分析）知：各指标组间差异、时间差异及交互作用均差异有统计学意义（P＜0.05）。两两精细比较并结合主要数据分析：手术前，两组病儿血清IL-6、IL-8、hs-CRP及TNF-α水平相比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d及术后3 d，对照组病儿血清IL-6、IL-8、hs-CRP及TNF-α水平均高于手术前（P＜0.05），观察组病儿血清IL-6、IL-8、hs-CRP及TNF-α水平均低于对照组及手术前（P＜0.05）。见表2。

表2 两组胆囊结石病儿手术前、后血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平比较/

表2 两组胆囊结石病儿手术前、后血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平比较/

注：与同组手术前相比，aP＜0.05；与同时点对照组相比，bP＜0.05

组别对照组手术前术后1 d术后3 d观察组手术前术后1 d术后3 d整体分析（HF系数）组间F，P值时间F，P值交互F，P值例数32 IL-6/（ng/L）IL-8/（ng/L）hs-CRP/（mg/L）TNF-α/（µg/L）47.53±7.34 67.76±9.70a 57.40±7.17a 41.01±4.72 59.72±7.20a 49.82±8.66a 6.47±1.09 15.26±2.77a 8.33±1.95a 23.03±5.64 32.85±5.82a 32.16±5.47a 30 23.22±5.78 19.55±4.42ab 16.78±5.19ab 0.859 6 145.124，＜0.001 5.005，0.027 37.622，＜0.001 48.15±5.49 43.09±8.75ab 33.89±5.59ab 0.870 0 188.610，＜0.001 30.571，＜0.001 59.238，＜0.001 40.07±4.88 35.36±5.30ab 28.36±6.97ab 0.952 9 367.657，＜0.001 25.225，＜0.001 38.353，＜0.001 6.07±0.77 4.12±2.02ab 3.25±1.94ab 0.699 3 400.295，＜0.001 80.160，＜0.001 128.618，＜0.001

2.3两组病儿术后并发症的比较本研究结果显示，观察组病儿并发症总发生率低于对照组病儿（P＜0.05），见表3。

表3 两组胆囊结石病儿的并发症比较/例（%）

3 讨论

胆囊结石是临床上常见的肝胆外科疾病之一，该病的主要病因包括［7-8］：①胆汁中胆固醇、胆盐及磷脂比例失衡；②胆囊运动功能障碍、吸收功能增强；③肠肝循环异常及肠道运动功能减弱；④成核因子的形成。胆囊结石在成年人中发病率较高，约为10%［9］，且发病率随年龄增长而增加，在儿童中的发病率较低，约为2%［10］。随着微创理念的深入，近年来，腹腔镜手术治疗小儿胆囊结石的应用越来越多，但对于实施胆囊切除还是保胆手术，临床上尚无统一定论。金祝等［11］对28例胆囊结石病儿进行腹腔镜胆囊切除术，结果显示术后仅1例术中胆管损伤及1例胆总管残余结石的病儿，提示腹腔镜胆囊切除术安全有效。何建峰、唐勇［12］对30例胆囊结石病儿进行微创保胆取石术，结果显示仅1例术后复发切除胆囊的病儿；而沈刚等［13］对接受微创保胆取石术的18例胆囊结石病儿术后随访3～72个月，未发现胆囊结石复发，提示微创保胆取石术操作简单、安全可行。吴伟、张存［14］的一项对照试验提示微创保胆取石术较腹腔镜胆囊切除术更有利于儿童的生长发育。

本研究结果显示，两组病儿手术时间相比较差异无统计学意义，观察组病儿术中出血量、肛门排气时间及住院时间均少于对照病儿，研究结果与皮儒先等［15］、李巧登等［16］的结果一致，提示微创保胆取石术的微创特点显著，手术对病儿的创伤更小，病儿恢复速度更快。分析原因，与以下几点有关：①保胆手术不需要分离Calot三角，避免了手术对胆管的损伤，可以减少胆囊壁损伤、减少出血及粘连的发生，因此可以加快病儿的康复速度、缩短住院时间；②胆囊切除术后胆汁大量流入肠道，刺激肠黏膜，导致胃肠功能障碍，而保胆手术可以避免对胆囊的损伤，减少了胃肠道所受的刺激，因此病儿术后胃肠蠕动恢复较快。

胆囊结石病儿的预后与炎性因子的介导密切相关，而IL-6及TNF-α是主要的促炎因子，在机体内主要介导组织损伤、加重炎症反应；TNF-α是一种由活化的单核巨噬细胞分泌产生的多肽细胞调节因子，它是参与人体生理反应、炎症反应、免疫防御反应的重要递质，在创伤、炎症等应激反应下，TNF-α水平会迅速增加，并释放IL-6，进一步诱导机体炎症反应的发生；IL-6主要由T淋巴细胞、B淋巴细胞及单核-巨噬细胞产生，可刺激炎症细胞聚集、激活并释放相关炎性递质，调节细胞的分化，增强细胞的通透性，加重炎性渗出；hs-CRP主要由IL-6诱导肝脏合成，在急慢性炎症反应、病毒感染、血栓形成、创伤及手术等均会导致其水平升高；而IL-8则能够吸引T淋巴细胞、中性粒细胞及嗜酸性细胞，诱导中性粒细胞脱颗粒释放花生四希酸及蛋白水解酶，加重机体炎症反应及影响炎症反应的转归［17-19］。因此，上述炎性因子均可反映机体炎症反应的情况，通过研究，我们发现，术后1 d及术后3 d，观察组病儿血清IL-6、IL-8、hs-CRP及TNF-α水平均低于手术前，提示微创保胆手术可以有效解除病因，进而使机体炎症反应减轻；然而，上述指标虽然较前下降，但仍高于正常参考值，说明机体仍存在炎症反应，提示我们，即使针对病因进行了有效地治疗，但仍需足疗程进行抗感染治疗。另外，由结果可见，观察组术后IL-6、IL-8、hs-CRP及TNF-α水平均低于对照组，提示微创保胆手术针对病因的治疗效果以及对炎症反应的改善作用均优于腹腔镜胆囊切除术；而且由于微创保胆手术术中视野清晰、操作简单，且能够全面的观察胆囊及周围组织情况、手术操作不破坏胆囊组织，进而可减少胆囊的损伤及术中出血量、减少手术对病儿的创伤以及应激反应，因此，其对病儿的手术损伤也比腹腔镜胆囊切除术更小。

控制术后并发症的发生能够保证病儿的预后，本研究结果显示，观察组病儿并发症总发生率低于对照组病儿。提示微创保胆取石术可能对胆囊造成的损伤较少，可能有效地减少胆汁瘘及胆汁反流的发生，同时减少术后肠梗阻的发生。但是由于小儿胆囊结石的病因与成人不完全相同，结石导致的胆囊壁毛糙或瘢痕易使结石复发，而本研究随访时间较短，因此仍需针对术后远期结石复发情况继续进行长期随访，并同时对肠梗阻及胆汁反流等其他并发症情况进行观察。此外，由于本研究样本量较少且属于回顾性分析，因此，仍需进一步大样本量的前瞻性研究以证实。

综上所述，微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石不仅术中创伤较小，而且能够有效缓解病因、减少炎性因子表达，进而有效改善临床症状且术后并发症相对较低，因此值得进一步深入研究并在临床上推广及使用。