医改新型医院急诊科应对新型冠状病毒疫情防控的阶段性总结分析

刘洁玲，夏艳杰，田巧玲，阳晋，邢凡凡，周静

(香港大学深圳医院，广东 深圳)

0 引言

2019年末，一场突如其来的新发传染病——新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情席卷武汉[1]，并逐渐蔓延至我国其他各省市。经过多日奋战，我国疫情已逼近尾声，各省市连续多日核酸阳性检出人数为零[2]。深圳市人口密度大、流动性强，加之毗邻香港的地理位置特点给早期的疫情防控带来了巨大考验，而香港大学深圳医院作为市卫健委指定的首批定点救治医院，在此次疫情防控中扮演了举足轻重的角色。

香港大学深圳医院急诊科在疫情伊始就迅速调整布局，在平日实行普通急诊、发热门诊诊疗基础上新增“发热诊室”、“核酸筛查门诊”，各区严格落实预检分诊、分区诊疗、注重医务人员及患者双向防护、科学消毒隔离等措施[3]，实现了医务人员“零感染”、患者“零医院感染”。现将我院急诊科在本次新冠肺炎疫情下的防控部署和应急战略进行分析总结。

1 急诊科功能布局

香港大学深圳医院急诊科位于门诊大楼地下一层，日接诊量约500余例，负责院内外急危重症患者的诊疗救治。在日常医疗管理中，急诊科分为各自独立的普通急诊诊区、留观病房区、发热门诊。

发热门诊作为急诊科的一个分区，由急诊科统一管理。按照国家卫健委《医疗机构发热门诊设置指导意见》[4-6]，发热门诊设置在相邻普通急诊区域的位置，内设挂号缴费、诊疗急救、标本采集、放射拍片、取药和隔离留观病房，患者可在发热门诊内完成就诊，避免与普通急诊区患者交叉。建筑布局实现了“三区两通道”标准，人流、物流通道与普通急诊区完全独立，气流采用独立的集中空调送风系统[7]。

2 急诊科接诊概况

香港大学深圳医院率先于2020年1月2日拉响全院新型冠状病毒肺炎预警，院内加强实施三级预检分诊。急诊科发热门诊于1月10日晚上接诊并甄别全国第一例输入性病例，立即转诊至深圳市第三人民医院隔离治疗，经市三院核酸检测后立即拉响深圳市战时警报，经省及国家疾控中心复核后立即拉响全省防控战役的第一声警报。期间接诊该病例的首例家庭聚集性病例。

2020年1月10日0：00至5月31日24：00急诊科共接诊84576名患者，包括发热门诊2734名患者，其中疑似患者154例，核酸阳性转诊深圳市第三人民医院共29例。详见图1。

图1 香港大学深圳医院急诊科接诊概况（2020年1月10日0:00-2020年5月31日24:00）

图2 急诊科各区域分诊流程

3 疫情期间急诊科应对策略

疫情伊始，应深圳市卫生健康委员会对各定点医院的发热门诊进行改造的要求，香港大学深圳医院立即启动应急预案，克服临近春节假期人员配置、物资设备等困难，采取严密的疫情防控措施，确保在安全的前提下有效应对。

3.1 全局出发，成立院级防治工作组

香港大学深圳医院根据市卫健委防控新型冠状病毒肺炎工作方案等要求，于2020年1月23日成立新型冠状病毒感染肺炎防治工作组，以院领导、临床微生物及感染科、急诊科、呼吸科、重症医学科、医学科影像科、药学部、后勤保障事务部等负责人为核心成员，分别成立救治专家小组、院感指导小组、后勤保障工作小组等，负责新型冠状病毒感染肺炎防控和应急救治、确定防控策略、专项培训等工作，切实保障防控及救治、物资供应等工作，确保医院快速、平稳、安全开展救治工作。

3.2 紧急部署，确保急诊科正常运行

为应对急剧变化的疫情局势，香港大学深圳医院作紧急部署，在急诊科增加“发热诊室”、“核酸筛查门诊”，实行分区管理，分级防护的管理办法。

发热门诊定位为疑似病例即有流行病学史和发热/呼吸道症状患者的诊疗区域，而不是筛查门诊。严格执行三区两通道标准，设置2间诊室，1间隔离留观室。随着患者数量的攀升，原有1间发热门诊隔离留观室远无法满足患者的隔离需求，而即将扩建又面临春节假期人员和物资的缺乏，医院立即启动应急预案，于2020年1月下旬筹备在地面空间相对独立的1楼17个单间的病区专门收治疑似患者，紧接着又相继筹备三个观察病区专门收治疑似患者，共68个单间，减轻发热门诊留观疑似患者的压力。

发热诊室定位为仅发热患者就诊区域，核酸筛查门诊定位为既无流行病学史也无发热/呼吸道症状的普通患者筛查区域。各个区域在建筑布局上独立划分，工作人员执行分级防护标准，在空间、人员、气流分配上均无交叉，不仅避免医务人员院内交叉感染，且避免患者院内交叉感染。详见图2急诊科各区域分诊流程。

3.3 迅速完成急诊区域再规化和建设

1月22日，“征用”发热门诊门前的车道，将发热门诊候诊区域扩大一倍，设置物理屏障与外围环境分隔开。将急诊区域的放射科供疑似患者检查专用，与其他普通患者检查分开。2月初，按照传染性疾病防控标准设置人流、物流通道，增加大功率排气设备，在候诊区外围迅速新建了7个临时隔离留观病房。疑似患者所有就诊即在发热门诊完成，完善优化了就诊流程，提高了工作效率，也确保医生和患者双向安全。

同时，以临床微生物及感染控制科为专业核心，加快新型冠状病毒的核酸检测速度，在医用检验系统增加核酸快速筛查模块，对疑似患者进行快速筛查，及时上报市疾控中心并确认，实现真正高效的早发现、早报告、早隔离、早治疗、早转诊[8]。

3.4 调整专业人员配置及管理

3.4.1 发热门诊及临时隔离留观病房配置

医师以急诊、全科主治及以上职称医师为主，在岗人数根据每日预期患者数量进行调整，每日工作8 h，4 h出污染区休息。护士在原有急诊护士基础上从全院抽调经培训考核合格胜任者组成后备支援库，供排班人力资源随时调整，工作时长同医师。

3.4.2 观察病区人员配置

观察病区专门收治疑似病例，医师由呼吸科、儿科及经培训考核合格的支援医师组成，完成诊治工作。护理工作由呼吸科护士及经培训考核合格的支援护士组成。

3.4.3 组建医院多学科新型冠状病毒感染肺炎会诊专家组，由临床微生物及感染控制科、急诊科、呼吸科、重症医学科、儿科等具有高级职称的医生组成。根据国家不断更新的诊疗方案[8]，结合医院实际情况和病毒性肺炎研究成果，制定防治的可实施方案[9]。每日安排两班专家值守，每班两位医生，在完成日常工作的同时，对发热门诊及隔离病区医师提出的问题和会诊在1h内完成，通过COVID-19 LIS电子病历系统、PACS及医学检验系统与一线医师沟通，实现对每例就诊的可疑患者和隔离患者有效识别和诊疗，以及确诊病例转诊市三院的决策，提高诊疗质量和效率，实现患者“零漏诊”。

3.4.4 强化诊治规范和感染防控知识培训

从1月2日发出全院新型冠状病毒肺炎预警开始，运用现场、线上、网络APP多种培训考核形式，定期组织全院、不同岗位不同人群的全方位全层次的感染防控知识培训，确保诊治规范和感染防控措施落实到位，达到医务人员和患者零感染的目标。截止至5月31日，共举行培训56场，累计3.4万余人次。

4 强化环境物表清洁消毒

根据国家卫建委印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》及《医疗机构消毒技术规范》[10]，结合香港及国际新型冠状病毒消毒指引及我院实际情况制定详细的环境清洁消毒流程。

全院按照风险等级选择不同的消毒水平：在高风险区域如发热门诊、PCR实验室、观察病区、ICU负压病房、呼吸内科病房等使用1000mg/L含氯消毒剂[11]；在中低风险科室如心内科病房、妇科病房、中医科病房等中低风险科室使用500mg/L含氯消毒剂；使用2000mg/L含氯消毒剂全院所有医患区域的洗手间进行消毒，使用500mg/L含氯消毒剂每日灌注地漏。高风险区域实行每日至少两次清洁消毒，对于高频接触面如病区门把手增加消毒频次。对于ICU负压病房、发热门诊等高风险科室，定期使用过氧化氢喷雾消毒机加强终末处置。

疫情期间对比布类与一次性使用消毒湿巾的实际使用情况、成本分析等，进行改进措施：布巾消毒需要在作用30分钟后再次使用清水擦拭以防止产生生物膜，不仅增加保洁员的工作量，同时依从性较低，而且布巾的反复清洗消毒成本较高等并无优势，所以疫情初期院感组立即在全院推行一次性物表擦拭巾，真正做到按床单元一用一丢弃，避免一巾擦所有，防止交叉感染。考虑到含氯消毒液的兼容性有限、杀菌普相对较窄、且配置耗时等实际情况，资源有限的情况下在高风险区域投放过氧化氢消毒湿巾进行环境物表清洁消毒。

疫情期间实行高风险科室每两周、中低风险科室每个月进行物体表面荧光标记，监测环境消毒效果；同时重点科室每季度对病区空气、高频接触物体表面、医务人员双手及使用中消毒剂进行环境卫生学采样。全面监测环境清洁消毒质量，督导清洁消毒工作到位。

5 加强防控物资管理

此次疫情爆发速度快、范围广，防护级别要求高，引起短时间内防护物资供应不足，香港大学深圳医院立即启动应急预案，一方面扩增渠道增加物资供应，并由临床微生物及感染控制科院感组负责防护用品的质量审核；一方面加强防护用品使用管理，并由后勤保障事务部根据分级防护标准发放相应的用品及设备。既保证安全，又能避免过度防护带来物资的浪费。

6 平战结合模式下的应急战略

因COVID-19患者具有临床症状不典型或无症状等特点，少数患者可能因此会进入到普通急诊就医，存在交叉感染的风险。因此需要调整现有急诊流程，适应战时疫情的要求，确保普通急诊医疗的顺利运行，同时避免COVID-19患者的漏诊而引发感染。

6.1 迅速调整医疗布局及优化就医流程

将急诊一级预检分诊前移至急诊大门入口处，采用电子和纸质两种流行病学史采集方法，满足不同人群就诊需求，完成一级分诊。急诊各区域设置单向通道出入，实行普通急诊急救、发热门诊、发热诊室、核酸筛查门诊分区就诊和防护标准，优化挂号缴费、就诊、辅助检查等医疗流程，避免患者及家属在各区域多次往返造成的感染风险。

6.2 全方位培训，实施标准诊疗规范及感染防控措施

早在疫情警报阶段1月初，临床微生物及感染控制科联合急诊科制定新型冠状病毒肺炎感染肺炎诊疗处置流程，并进行多次感染防控知识培训考核，强化工作人员感染防控和防护意识。同时，急诊普通区域每日自查及院感组每日巡查发热门诊，及时针对问题及潜在风险进行反馈、整改，确保疫情期间的诊疗规范和工作人员的安全。

6.3 加强患者及陪同人员健康教育

疫情期间，除非必须，严格限制就诊陪同人员，急诊各区域设置影音设备循环播放新型冠状病毒知识及防护要点、方便可用的速干手消毒液、健康教育宣传海报提醒所有患者及陪同人员正确佩戴口罩，注意咳嗽礼仪等，保障患者及陪同人员的安全。

7 阶段性经验总结分析

急诊科及发热门诊作为此次疫情的第一应对科室，不仅要保障日常诊疗救治的正常进行，还要确保正确鉴别所有的疑似患者，做到“早发现、早隔离、早治疗”，避免漏诊导致院内传播及不良的社会影响。总结我院急诊科在此次疫情防控中应急处理、院感防控、诊疗规范等方面的经验，分享如下。

7.1 创新管理模式，规范专科诊疗

不同于传统医院由感染科管理发热门诊，我院发热门诊由急诊科统筹管理[12]。在新发传染病或突发公共卫生事件时，经验丰富的医护人员能第一时间有效应对，联合临床微生物及感染控制科、呼吸科、重症医学科等为专业核心，迅速制定急诊诊疗规范指引，分区分级诊疗，避免多部门沟通协调而错失最佳处置时机。

7.2 完善应急管理，建立平战结合机制

应急管理制度和平战结合机制安全有效应对的基石，确保医院无论是在日常诊疗还是突发疫情中都能积极面对各种局势。香港大学深圳医院在疫情防控中充分调动各部门资源，尽一切可能，确保积极有效应对，如发热门诊临床隔离留观病房、观察病区确保患者的安全。但也暴露出应急指挥管理、临床科室与职能部门之间的协调联动机制、布局不合理等问题，因此，亟需完善应急管理制度，建立平战结合机制，提升应对能力水平。

7.3 坚持制度先行，严控规章流程

健全的管理制度和流畅的工作流程是保障高效应对疫情的前提。疫情初期，我院医务管理部参照国家卫健委及广东省疫情防控规范，持续更新《新型冠状病毒感染肺炎疫情防控及预检分诊方案》不断细化全院防控标准、三级预检分诊流程；医院感染控制组不断更新《新型冠状病毒肺炎防控手册》，分岗位细化个人防护用品使用、梳理重点专科如手术室、内窥镜中心、医学影像中心、牙科门诊等就诊流程、防护失效或职业暴露应急预案等；护理部及人力资源部针对陪护及探视管理制度、员工健康管理制度等进行多次修订并下发。完善的流程制度，让医护人员面对疫情临危不乱，有章可循。

7.4 完善应急防护物资调配机制

疫情防控初期，医院暴露出应急防护用品供应紧张的问题，尽管迅速建立后勤保障工作小组，联通院感组制定分级防护用品发放标准，减少过度使用，但仍出现防护用品及设备配置紧张的现象。因此，应完善应急防护物资储备及调配机制，保障疫情的快速有效应对。

7.5 推行线上培训，人人考核过关

随着国家卫健委新冠肺炎的诊疗方案的不断更新完善，同时为了响应“不聚集”培训的号召，我院使用感控工作间APP、E-Larning系统、哔哩哔哩APP进行了多次线上培训，累积约3.3万余人次。同时为了检验培训成效，设置线上考核，确保所有人员掌握培训要点，树立防疫信心。线上培训是一种便捷高效的培训模式，应加以推广。

7.6 科学清洁消毒

经过新生儿肠道病毒事件，结合人工环境卫生清洁消毒的局限，香港大学深圳医院在2019年11月份购入一台过氧化氢喷雾消毒机[13]，利用其快速弥散原理作用于空气、物体表面，能有效杀灭细菌、真菌、病毒及芽孢，而且消毒后无残留、无二次污染、无有害物质，材料兼容性好，对精密仪器也可使用。疫情期间针对观察病区、发热门诊、发热诊室、筛查门诊等使用此机器进行环境消毒。同时针对全院特殊感染性疾病如艰难梭菌、CRAB、VRE等进行高效灭菌。医院感染控制组在过氧化氢喷雾消毒机引进初期，于ICU、NICU进行了多次消毒前后的空气、高频接触物表环境卫生学采样，验证其确实能达到高水平消毒以上的效果。另外，由于新冠病毒可经过呼吸道飞沫及密切接触传播，所以人工清洁消毒都有职业暴露的风险，再者人工消毒受消毒液浓度、消毒时长、擦拭手法等多方面因素影响，所以推荐使用过氧化氢喷雾消毒机在传染性疾病科室进行环境卫生清洁消毒。

7.7 升级病原学检验，引进可视查房系统

深圳市每年冬春交界流感病毒盛行，夏秋季节肠道病毒流行，发热门诊患者所有的血、尿、便、鼻咽拭子标本大部分依靠人工转运，少量非紧急标本使用医院物流小车转运至微生物实验室。无论是人工还是物流小车转运，途中都有泄露的风险，同时物流小车转运途中可能遇到“交通堵塞”，导致无法以最短的时间将标本送至检验科，可能直接影响检测结果。所以如发热门诊能设置独立的检验科专供发热门诊使用则能直接降低标本转运时限、防止标本泄露引起院内传播。

据职业暴露数据统计，多名医护人员发生职业暴露[14]，追其根本是个人防护不当所致。考虑到某些医疗机构个人防护物资严重缺乏，无法给医务人员提供防护保障，可适当引入高科技设备[15]，实现专家会诊、日常查房及与简单的诊疗护理交流，避免医护人员反复进出患者区域，减少医务人员暴露风险，同时还可减少防护用品的消耗。

目前，国内疫情已得到有效的控制，但境外疫情不容乐观。我们将不断总结经验，汲取其他医疗机构的优势防控措施，进一步完善疫情防控体系，提升应对水平。