脑小血管病患者的代谢指标、炎症因子水平与其认知障碍的相关性研究

张伟劲，叶锦龙

(1.广州医科大学附属第二医院神经内科，广东 广州；2.广东三九脑科医院神经内科，广东 广州)

0 引言

脑小血管病(cerebral small vessel disease，SVD)是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、小静脉和微静脉而导致的一系列临床、影像学和病理学综合征，其病因复杂，以无症状性SVD、腔隙性卒中和认知功能障碍为主要表现类型，其相关的认知障碍是血管性认知障碍的主要亚型[1,2]。作为新型炎症标志物，Lp-PLA2、HCY均是缺血性脑血管病的危险因素，两者介导的炎症反应均参与SVD发病的过程[3,4]；LDL-C升高可增加心脑血管事件发生风险，而HDL-C可降低风险[5]，但上述指标与SVD患者认知障碍的关系尚不明确。本研究旨在探讨SVD患者的代谢指标、炎症因子水平及其与认知功能之间的关系，进而为SVD认知障碍的发病以及诊治提供新的研究靶点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2019年1月到 2019年12月在我院就诊的114例SVD患者作为研究对象，纳入标准：(1)临床表现符合《中国急性缺血性脑卒中诊断指南2014》脑血管病分类诊断标准中的SVD，并经MRI证实；(2)符合ASCO分型标准中小血管病变型。同时纳入同期40例认知功能正常，及性别、年龄、脑血管危险因素和受教育程度相匹配的门诊老年健康志愿者为对照组。

1.2 研究方法

1)资料收集：采用统一设计的表格收集并记录一般资料，包括人口统计学资料、血管危险因素。

2)使用国际通用的蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对所有研究对象进行认知能力评估，由一名经验丰富的精神科主治医师进行测试和评定，评估时未提供相关临床及影像学资料。量表总分为30分，分数越高提示患者的认知功能越好，低于26分为认知障碍。

3)所有入组对象均在入院后24-72小时期间空腹12h于清晨经标准静脉穿刺术留取静脉血送检，实验室检查包括：LDL-C、HDL-C、HCY、Lp-PLA2等。

4)统计学分析：采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较单因素方差分析。计数资料以频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以总MoCA评分作为应变量，将单变量分析中P＜0.1和可能有临床意义的变量作为自变量，利用多变量logistic回归分析确定代谢相关指标与总MoCA评分的独立相关性。检验水准P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

研究期间共收治120例SVD患者，进一步排除6例因为MoCA评估配合不佳的患者，最终114例患者及40例健康对照组纳入分析。

2.2 不同总MoCA评分组人口统计学和临床资料的比较

114例SVD患者根据总MoCA评分分为认知正常组(NCI组)、轻度认知障碍组(MCI组) 和重度认知障碍组(VaD组)。对照组的MoCA评分最高，NCI组、MCI组、VaD组评分依次降低，四组比较差异具有统计学差异(见表1)。

四组研究对象的一般资料(年龄、性别比)无显著差异，具有可比性。单变量分析显示，年龄、高血压患者构成比、饮酒史在4组研究对象间的分布差异有统计学意义。受教育程度经纠正后，四组在一般情况及生活方式(性别、婚姻史)、其他血管危险因素(糖尿病、冠心病、吸烟史、卒中或TIA史)等方面比较，差异无统计学意义。

2.3 不同总MoCA评分组实验室指标的比较

单变量分析显示，Lp-PLA2、HCY、LDL-C以及HDL-C在4组患者间的分布差异有统计学意义，对照组的HDL-C最高，Lp-PLA2、HCY、LDL-C最低，NCI组、MCI组、VaD组的水平依次降低或升高(见表2)。四组在其他实验室指标(BMI、TC、TG、FBG、UA、甲功五项、HbA1C)等方面比较，差异无统计学意义。

2.4 SVD患者总MoCA评分的多变量logistics回归分析

以总MoCA评分作为应变量，年龄、高血压构成比、HCY、Lp-PLA2、LDL-C以 及HDL-C作为自变量，进行多变量logistics回归分析。结果显示，年龄、高血压构成比、HCY、Lp-PLA2、LDL-C和HDL-C与总MoCA评分存在独立相关性[(优 势 比1.142，1.167，1.035，1.043，1.013，0.824；95%可信区间1.034～1.217，1.020～1.202，1.012～1.137，1.019～1.212，1.006～1.173，0.669～1.138；P均＜0.01)。

表1 4组的MoCA评分比较(分， ±s)

表1 4组的MoCA评分比较(分， ±s)

?

表2 4组实验室检查比较

3 讨论

SVD是由于各种病因影响脑小血管所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。SVD病因复杂，多起病隐匿，病种类型多样，是与年龄相关的高患病率疾病[1]。关于SVD发病，可能与慢性缺血/低灌注、内皮功能障碍、血脑屏障破坏、静脉异常、遗传等学说有关，尤其是炎症性和免疫介导的小血管病[1]。研究证实，SVD是引起VCI的重要亚型，也是临床上导致VCI的最常见原因之一，发病率高，可占血管性痴呆的35%-67%[2]。目前公认学说认为，在脑室周围和基底节区集聚着大量与认知功能有关的神经元和神经纤维，而SVD导致髓磷脂和神经元缺失，破坏了神经纤维的完整性及功能，临床上导致认知功能受损[2]。SVD患者认知障碍在注意力、加工速度和执行功能领域具有特征性的早期受累，但记忆功能相对完整，可进展为轻度认知损害和血管性痴呆。SVD合并认知障碍的社会负担重，在临床实践中给予合理诊疗至关重要。

SVD认知功能障碍神经心理学评估可协助诊断及鉴别诊断，需全面的认知评估量表进行评测。MoCA量表在临床上应用广泛，在认知功能检查中具有较高的效度及信度[6]，在我国广泛用于筛查轻度认知损害及总体认知筛查、评估。本研究以MoCA量表作为 SVD患者认知筛查工具，结果显示，四组的 MoCA评分以对照组评分最高，NCI组、MCI组、VaD组的评分依次降低。

SVD及认知障碍受不良生活方式及慢性病等多种因素影响[7]。研究一致认为，高龄和高血压是SVD及认知障碍最为确定的危险因素。随着年龄增加，SVD及认知障碍的检出率均增加，另一方面，长期高血压可通过小血管的改变、氧化应激、脑低灌注、炎症反应、血脑屏障变化等引起SVD及认知下降[1]。本研究发现，高龄及高血压患者认知障碍发生率更高，更严重；另外，SVD认知功能与饮酒密切相关，酗酒也是影响SVD认知障碍发病的一个因素[7]。

研究表明，神经炎症是认知功能下降的关键因素。Lp-PLA2是近年来广受关注的一种重要炎性标志物，其参与的神经炎症释放大量自由基和蛋白酶，对细胞外基质和神经血管单元产生损害，进而增加发生认知障碍、痴呆甚至猝死的危险性，已成为新的脑心血管疾病治疗靶点[3]。本研究中，Lp-PLA2在SVD组中表达增高，与认知障碍程度成负相关，推测高水平 Lp-PLA2可能是认知障碍的独立危险因素，对SVD患者认知障碍有一定的临床诊断价值。

高水平的HCY可以通过各种氧化、刺激内皮细胞产生多种炎性因子和引起钙超载等多种途径引起内皮细胞功能受损和血脑屏障破坏，进而导致脑神经细胞受损及认知下降[4]。本研究与郁洁等的研究发现一致，HCY升高与认知障碍程度呈正相关，可能可用来诊断SVD患者认知障碍。

脂代谢异常的脑卒中患者往往因脑血管动脉粥样硬化，血脑屏障通透性增加，使脑血流量降低，脑代谢功能紊乱，脑组织功能遭到破坏，从而影响卒中后的认知水平[5]。本研究显示，LDL-C是致动脉粥样硬化脂蛋白，其水平增高是促进动脉粥样硬化发生、发展及认知障碍的重要危险因素，而HDL-C因可实施胆固醇逆转运，具有抗动脉粥样硬化的作用，对血管及认知功能起到保护作用。

多变量logistics回归分析显示，年龄、高血压构成比、HCY、Lp-PLA2、LDL-C、HDL-C与总MoCA评分存在独立相关性。可见，高龄、高血压、高血脂、HCY及Lp-PLA2均与SVD患者认知障碍发病、进展和预后密切相关。

综上所述，SVD的进展与认知功能下降紧密相关，高龄、高血压病是SVD及认知障碍的主要危险因素，HCY、LDL-C以及Lp-PLA2均与SVD及认知障碍发生发展相关，HDL-C可能对认知功能起到保护作用。因此，治疗上述慢性病以及改善生活方式是预防SVD认知障碍的关键。