黑色素瘤肝转移患者行冷冻消融治疗后出血的护理

杨欣静，何晶晶

（中山大学肿瘤防治中心微创介入一区，广东 广州 510060）

恶性黑色素瘤是由皮肤或其他器官的黑色素细胞恶变而来，其早期临床症状一般隐匿，晚期症状可以出现相应组织器官的出血、瘙痒、溃疡、压痛等[1]。中国黑色素瘤诊疗规范（2018年版）指出晚期黑色素瘤患者约50%～80%会出现肝转移，尤其来源于脉络膜、鼻腔及直肠等黏膜来源的黑色素瘤，更容易出现肝转移。黑色素瘤的治疗涉及到多种方法和多个学科，因此黑色素瘤治疗须重视多学科诊疗团队包括微创介入治疗的模式。氩氦刀冷冻消融是利用氦气和氩气循环对病灶组织进行快速冷冻和复温，主要通过冷冻的破坏作用及肿瘤对低温的敏感性来治疗肿瘤[2]。本文收集了我科从2018年10月～2019年7月期间7例黑色素瘤肝转移综合治疗后患者行冷冻消融治疗后出血的病例资料，经过精心的治疗及护理，患者出血情况均得到控制，取得预期效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本文共收集了7例患者资料，男性1例，女性6例，年龄42～68岁，1例阴道黑色素瘤后多发转移，2例左眼恶性黑色素瘤术后肝、骨转移，1例左眼恶性黑色素瘤术后肝转移，1例右眼恶性黑色素瘤术后肝转移，1例右腘窝黑色素瘤术后复发伴多发转移，1例右颈部皮肤黑色素瘤术后多发转移，均行原发病灶切除术。病理诊断符合黑色素瘤，并发肝转移，于本科行肝转移瘤冷冻消融，术后均出现出血，予止血、扩容等对症处理后情况得到控制。

1.2 治疗经过

患者术中取仰卧位，CT确定进针点及进针路线；穿刺进针点常规消毒、铺无菌巾，2%利多卡因均布浸润麻醉，在穿刺点位置做一约2 mm的小切口；在CT引导下将所需冷冻消融针经皮肤穿刺进入肿瘤组织，并确定针头在肿瘤内，按叠加覆盖的方法对肿瘤区域行消融治疗，按需重复行冷冻、复温等循环过程。术毕拔针，CT复扫。2例患者可见腹腔出血，1例患者可见左上腹局限性出血，4例患者见肝包膜下出血。术中及时予止血或扩容等对症处理，其中2例患者经家属同意立即予肝动脉栓塞止血术。出血情况均得到控制，安全返回病房。

2 护 理

2.1 病情观察，警惕再出血的发生

术后予心电监护，严密观察患者神志及生命体征的变化。由于晚期黑色素瘤相应器官可出现出血、溃疡等，应警惕肿瘤慢性渗血的可能性。血压、心率、呼吸等小范围的变化，腹痛、腹胀的出现，意识的改变，尿量的变化，都不容忽视。术中出血未得到控制、肿瘤消融术后坏死物质脱落可能引起血管牵拉等均可造成大出血。当患者出现腹部剧烈疼痛、面色苍白、大汗淋漓、烦躁、生命体征极速下降等时，应做好立即抢救的准备。严格要求患者卧床休息，解释清楚配合的必要性。指导床上活动，如踝泵运动，可有效预防下肢深静脉血栓的发生。

2.2 严密监测肝功能、凝血功能

亚氦刀冷冻消融术后可致血小板减少[3]，血小板产生最主要的细胞调节因子主要由肝细胞合成，肝脏功能受损时，血小板生成素合成下降，产生就会减少[4]。由此可见，肝冷冻消融术后患者，肝功能与凝血功能密切相关。遵嘱严密监测肝功能、凝血功能，预防肝功能进一步损害导致凝血功能受损，从而加重出血。本组7例患者术后血小板计数均有下降，2例患者术后追踪凝血功能，纤维蛋白原也均有下降，但在可控正常范围值内，患者出血未加重并得到控制。

2.3 加强体液管理，控制出入量平衡

危重患者常存在容量失衡状态，容量不足和容量超负荷均增加危重患者的病死率。连续体质量和累计液体平衡，结合生命体征和尿量，是评估患者液体状态的关键因素。[5]在本组病例的护理中，为了更好得观察病情变化，及时了记录24小时出入量，动态监测患者出入量平衡状态，为体液管理计划、用药改变提供依据。

2.4 肝冷冻消融术后不良反应的护理

肝冷冻消融术后常见不良反应为疼痛、发热、皮肤冻伤。本组病例见4例疼痛患者，遵嘱予止痛处理，解释疼痛发生的原因，予言语安慰，并指导家属采用转移注意力等方式缓解患者疼痛，时时关心患者。2例患者发热，均为低热。解释发热多与术后冷冻坏死组织的吸收有关，鼓励多饮水，可采用温水擦浴、冰敷等物理方法降温，必要遵医嘱予降温药物。未见皮肤冻伤。如冻伤，可见皮肤表现为局部红肿、水泡、暗红，注意保持皮肤完整性，无菌操作抽吸水泡液，保持创面干燥，伤口及周围皮肤可涂抹冻伤膏。术后发生恶心、呕吐等不良反应患者，卧床休息后可自行缓解。

2.5 其它舒适护理

患者冷冻消融术后出血，病情变化，对疾病及预后疑惑、焦虑，可适当告知病情，介绍成功案例缓解患者焦虑心情，患者及家属表示理解并配合治疗及护理；因病情需要，患者需卧床休息，指导床上更换体位、活动手脚；加强生活护理，指导协助床上刷牙洗脸，保持患者皮肤及床单位干爽、清洁；予易消化、高热量、高蛋白质饮食，鼓励少食多餐。

3 小 结

本文总结了7例恶性黑色素瘤肝转移患者行冷冻消融术后出血的护理，结合恶性黑色素瘤疾病特点、肝冷冻消融术后凝血功能变化等，术后严密监测患者病情变化、肝功能及凝血功能变化，配合治疗，结合舒适护理，患者出血均得到控制，病情缓解，并得以进行后续治疗。