一例类风湿关节炎并发下肢深静脉血栓患者的个案护理

赵 宁

（江苏省人民医院介入放射科，江苏 南京 210000）

RA是以侵蚀性关节炎为主要表现的终身性全身免疫疾病，我国发病率约0.4%。女性多发，预后差，致残率较高，达65%[1]。RA患者长期忍受关节损害及疼痛、治疗不适反应及心理压力，严重影响生活质量。本案患者长期口服激素药物，机体活动能力减弱，卧床以来血流滞缓，多项因素导致并发DVT, 术后有诸多严重并发症。

1 基本资料

患者女，53岁，15年RA病史，因“脑梗塞”于当地医院住院保守治疗期间发现左下肢肿胀，8月19日肿胀加重，转入我科治疗。否认其他既往史、过敏史，主诉“左下肢明显肿胀伴疼痛2天”。入院当日查体：生命体征正常，神志清楚，四肢肌力IV级，左下肢肿胀、皮肤紧绷变红，皮温升高，触痛明显，疼痛评分6分，右下肢正常；双侧足背动脉搏动存在；左下肢上腿围38.5cm，下腿围29cm，右下肢上腿围32cm，下腿围25cm；实验室检查：双下肢B超提示左侧下肢髂静脉及其分支深静脉血栓形成。凝血酶时间：22.5s；纤维蛋白原：1.80g/L；凝血酶原时间：8.6S；D-2聚体：5.21mg /L；白细胞：4.4×109/L；血红蛋白：94g/L；血小板计数：113×109/L；白蛋白：35.1g/L。

2 治疗经过

患者于8月19日行下肢静脉造影+取栓+髂静脉成形术。因左侧髂静脉汇入下腔静脉处狭窄严重，未置滤网，采用支架加球囊扩张狭窄处。术后保留左侧髂静脉溶栓导管，用药以溶栓、抗凝、抗感染为主。

3 护理经过

3.1 饮食护理

患者情况：脑梗塞发病后住院期间食欲减弱，仅以米粥、汤水为主，约350ml/天。洼田饮水试验三级，存在吞咽功能障碍。护理问题：营养失调-低于机体需要量。

护理目标：吞咽不呛咳，避免吸入性肺炎

护理措施：1.指导患者一日四到五餐，多食富含纤维素的蔬菜水果；2.经VVST试验，建议进食糖浆状粘度以上食品，少食汤类，可食用糊状菜粥、面条；3.营养风险筛查 NRS-2002评估，建议增加口服营养补充。该患者口服能全力后有恶心呕吐，拒绝饮用，营养科会诊后每日增加一杯膳食匀浆约200ml，并予以复合脂肪乳静滴。

效果评价：患者住院期间未发生呛咳，每日进餐量约150mL，食欲较入院前显著增强，24h出入量基本持衡，水电解质平衡。

3.2 皮肤护理

患者情况：带入右坐骨结节两处II期压力性损伤，约1cm×2cm粉红色清洁创面；带入左坐骨结节I期压力性损伤。

护理目标：皮肤完整性恢复，保持其他部位皮肤完整。

护理措施：1.做好清洁基础护理，妥善固定各导管，每次翻身时检查；2.予以气垫床，翻身垫，足圈、q2h翻身记录；3.右侧压力性损伤破溃处给予生理盐水清洗后贴水胶体敷料，左侧贴泡沫敷料，注意保护患者隆突处皮肤。8月23日右侧创面结痂后改贴泡沫敷料；4.每班交接，仔细观察患者皮肤创面进展情况，渗液多或有渗血及时更换。

效果评价：两处II期压力性损伤溃疡面已愈合，出院时结痂自然脱落；I期压力性损伤恢复，皮肤呈正常颜色；未出现新压力性损伤。

3.3 溶栓用药护理

患者情况：术后用尿激酶泵入溶栓期间应尤其警惕出血风险，是本案护理重点之一。

护理目标：减少出血风险，保证溶栓用药安全。

护理措施：1.尿激酶自左足背静脉输注，使用弹力绷带加压扎踝关节上方5cm处及膝关节上方5cm处，以阻断浅表静脉，松紧度以患肢循环无障碍、皮肤无发红或青紫为宜。并用微量输液泵恒定0.5h输完。观察穿刺点周围有无渗液，红肿等表现。2.检查肢体温度，肢端皮肤颜色，足背动脉搏动。静滴过程中，若肢端皮肤青紫或苍白、足背动脉搏动消失，立即松开加压带停止滴注。治疗期间正确测量并记录患者下肢周径，对比下肢肿胀变化，判断病情有无好转[3]。3.监测出血倾向。患者用药后第一次解大小便注意有无血尿、黑便。监测PT、APTT、FIB等凝血指标[4]。

效果评价：患者溶栓期间未发生出血。

4 护理重点

4.1 潜在并发症的预防

4.1.1 出血

1.监测患者血常规、血小板、凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、大便常规及粪便隐血实验。2.观察皮肤及黏膜有无出血，有无肉眼血尿、粪便或咯痰是否带血，阴道有无出血。3.观察伤口敷料是否干燥，静脉穿刺点周围有无出血。4.观察病人有无头痛、呕吐、意识障碍等变化，判断有无颅内出血[2]。

4.1.2 肺栓塞

1.绝对卧床休息2周，抬高下肢，鼓励深呼吸及有效咳嗽，禁止按摩、热敷肿胀肢体，防止血栓脱落。2.观察患肢皮肤颜色、温度变化，正确测量下肢周径。3.监测患者生命体征、意识状态，观察患者有无突然胸闷、气促、胸痛等表现。4.保持大便通畅，避免屏气用力。

4.1.3 血栓复发

1.指导患者遵医嘱常抬高患肢(高出心脏位置20～30cm)。带溶栓导管期间禁止做下肢活动。拔除溶栓导管后方可下床活动。建议穿医用弹力袜促进静脉回流。2.如患者主诉肢体酸胀、疼痛，要高度重视，及时告知医生处理。

4.2 贫血护理

8月21日遵医嘱予以悬浮白细胞的红细胞静脉滴注，做好输血护理及查对工作。1.严格无菌操作，动作轻柔，减少穿刺次数；2.保持皮肤清洁，每天两次口腔、会阴护理，预防感染；3.指导患者使用软毛牙刷，衣物宽松，适当使用缓泻剂保持大便通畅[7]；4.文献指出RA患者多伴不同程度贫血，以铁缺乏居多[5]，建议查患者血清铁，结果为8.25umol/L，指导患者调整饮食，多食含铁丰富、易吸收深色食物，如动物血、肝脏、肉类、豆制品等[6]。8月27日，患者查血红蛋白113g/L。

4.3 功能锻炼

患者四肢关节畸形程度较重，呈明显尺侧偏斜，晨僵约1h方可缓解。指导患者家属快频率摩擦双手，掌心发热后至于患者关节处，持续1～2min，也可用42～47°温水浸泡僵硬关节20min，轻柔按摩[8]，待晨僵恢复后进行适当功能锻炼。

指导患者早、晚背靠床头，腰后垫一软枕，有节奏地做伸屈及扩展运动各20min，以维持上臂关节的活动范围[9]。卧床期间进行手指操锻炼： 1.上下摆手：双臂平放桌面，以腕关节为支点，手掌向上、下抬起或放下；做到摆动的最大幅度，使前臂有牵拉的感觉；每个动作保持6s。2.左右摆手：肘关节支撑在桌面上，手掌面对自己；以腕关节为支点，手掌向大拇指和小拇指方向分别摆动。3.逐一对指：示指接触大拇指；中指接触大拇指；无名指接触大拇指；小拇指接触大拇指。4.握拳伸展：五指屈曲，握成拳状；直至放松展开至最大限度；可配合健身球抓握[10]。护士教会患者及家属后，绘制表格，指导家属每日督促、做好锻炼记录。

8月30日患者复查B超未见血栓，拔除左侧髂静脉溶栓导管后适当要求患者做抬腿动作，记录每天做的次数、高度，并告知患者功能锻强度应以自身能承受为限，循序渐进，勿操之过急。

5 讨 论

RA患者长期忍受关节疼痛极易产生焦虑、烦躁情绪，不利于疼痛缓解。及时的心理疏导，定时的用药及评估，对缓解疼痛尤为重要。本案患者住院前康复意识极低，从未进行过系统有效的关节功能锻炼。通过坚持不懈的护患相互配合学习，该患者较好的掌握了适宜的功能锻炼方法，患者自觉功能锻炼的同时能减关节负担与疼痛。出院后可有效延缓关节畸形发展，显著提高患者生活质量，降低再次住院率。

目前，关于有效缓解关节疼痛护理的文献较少，因此临床RA患者护理过程中，在采取一般护理方法的基础上，应根据患者发病情况、临床特点，实施针对性护理措施，并与患者共同尝试有效缓解关节疼痛的方法，不断总结经验，为临床护理工作提供可靠参考。