从误治医案反思小柴胡汤的临床应用指征

张成 王浩渊 高山 唐珂驿 王婷婷 何欢

（1.中国中医科学院研究生院，北京 100700；2.安徽中医药大学，安徽 合肥 230031）

小柴胡汤是仲景《伤寒论》中一首重要的方子，《伤寒论》原文中涉及小柴胡汤条文有15 条，《金匮要略》5 条，除去重复2 条，共计18 条[1]，专门提到少阳病应用小柴胡汤的仅有第266 条，而在太阳病篇出现失治误治时应用小柴胡汤则是十分广泛[2]。小柴胡汤临床多用于治疗发热性疾病、消化系统疾病、精神类疾病以及肝胆疾病，疗效显著[3]。在妇产科、皮肤科、肾病、五官科、儿科、肿瘤防治等诸多方面皆有较好的临床效果[4]，其主治范围不断被扩大，现代研究也揭示了其在治疗发热、心血管疾病、免疫系统疾病、消化系统方面的药理学作用机制，如曹峰等发现大剂量小柴胡汤可降低脂多糖诱导大鼠发热模型的血清中IL－6、TN F－α 及IL－1β 的含量，从而降低LPS诱导的大鼠发热模型体温[4]，因此，积极探索小柴胡汤的临床应用指征，对于正确指导临床，提高治疗效果，具有重要的意义。小柴胡汤临床应用指征的研究，目前尚无统一的规范与标准，历代医家多认为“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”七大症为小柴胡汤的主症[5]，并以第101 条：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”为指导，灵活应用小柴胡汤。但通过查阅文献发现，现代研究多从小柴胡汤正治角度探析其临床应用指征，即小柴胡汤正向治愈的应用指标研究，尚未发现从误治角度探究的文献。

本研究旨在从逆向思维着手，分析应用小柴胡汤导致误案的临床指征，并结合误治原因，进一步阐明小柴胡汤临床应用的注意事项，以期为小柴胡汤临床应用提供参考。

一、但见一证与脉诊结合

仲景《伤寒论》中关于小柴胡汤有方有脉的条文有4 条，其中涉及到的脉象有脉弦细、脉沉紧、脉浮细和脉弦浮大等。

《伤寒名案选新注》记载 ：许叔徽治一人，病伤寒，心烦喜呕，往来寒热，医以小柴胡汤与之，不除。许曰：“脉洪大而实，热结在里，小柴胡汤安能去之？仲景云：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，三服而病除”。寥笙注：本案为大柴胡证。虽然患者心烦喜呕，往来寒热，确属小柴胡汤证的典型特异性症状，但小柴胡汤证的脉象浮弦，今患者脉洪大属实热结在里，此邪实而正未伤，半表半里之偏于里热症者。《伤寒论》第136 条云:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”，结合大、小柴胡汤证共有的病机来看，邪入少阳，胆气内郁，三焦失枢，因此患者均可见口苦、咽干、目眩、往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，脉弦等少阳病主证，但小柴胡汤证尚有正气不足，而大柴胡汤证则为少阳阳明合病，除少阳证外，还有呕吐不止、大便不通、脉洪大等阳明里实证。这提示临床应用小柴胡汤时，应树立整体的全局观念，结合患者的全部症状综合判断，在无法确定证据强度最大的主症时，应当谨审病机，注重脉诊合参，综合运用各项方证判定的证据，最终确定对证的方药。

附：《伤寒论》小柴胡汤证脉象条文：

“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”

“本太阳病不解,转人少阳者,胁下鞭满,干呕不能食.往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”

“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也设胸满胁痛者,与小柴胡汤。”

“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之,气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”

二、审察病机与抓主症相结合

有一则医案，患者症见“胃脘疼痛，连接胸胁”，一般认为胁肋部的不舒服可以理解为原文中的“胸胁苦满”，并有吐黄绿色苦水的症状，又比较符合口苦的症状，加之脉弦，于是很容易想到小柴胡汤证，但由于没把握住患者的主证—“胃脘疼痛”，而选用大、小柴胡汤，遂效果不佳。

若将“但见一证便是”理解为症状，恐怕这些症状不仅见于小柴胡汤证，也会见于其他病证，只是在同等条件下，出现”口苦，胸胁苦满”等可能更适于用小柴胡汤治疗。虽然《伤寒论》中有“胸胁苦满”的描述，但若只有单纯的胸膈不适可能要考虑如胸痹等其他的问题而谨慎使用小柴胡汤。类似的禁忌症在《伤寒论》中也有论述，如第123 条：“但欲呕，胸中痛，微溏者，此 非柴胡汤证，以呕故知极吐下也”。此处有“欲呕、胸中痛、便溏”，这时病机为极吐下后胃气损伤，其病变 不在胁下，而在胸、在腹，因此，不能作少阳治[6]。

三、讨论

小柴胡汤作为经典的代表方剂，临床应用广泛，探究其应用指征对于增强临床治疗准确性，提高治疗效果，具有重要意义。当前小柴胡汤的应用指征研究思路多从正向治愈验案着手，即多研究在什么情况下可以使用小柴胡汤，能达到良好的治疗效果，但要想全面认识事物，更好地解决小柴胡汤的临床应用问题，还应该结合逆向思维方法，从反向思考什么情况下是即使出现了小柴胡汤的主症，也是不能用的，即临床应用小柴胡汤应注意什么？本研究结合小柴胡汤的误治医案，从逆向思维入手，提示小柴胡汤的临床应用原则，即审察病机与抓主症相结合；充分考虑四诊合参证据和小柴胡汤证诸症的结合；灵活应用“但见一证便是，不必悉具”。研究的不足与局限在于对于小柴胡汤误治医案的分析不够深入，分析的医案数量少，下一步应开展大样本的数据挖掘，以进一步发现小柴胡汤的临床应用禁忌与注意事项。