中国现行社会医疗保障制度探析

李 响 曲 琳 李昌林 马晨曦

（广西大学 广西南宁 530004）

医疗卫生政策通常被称为“健康政策”（health policy）或“健康照料政策”（health care policy）。布莱克莫尔认为：“健康政策既可以被狭义地定义为政府为提升国民健康而采用的医疗服务政策，也可以被定义为政府地任何一种影响健康的活动。”

我国医疗保障制度现存的问题

资金投入不足

客观而言，我国医疗体系的局限性很大程度上来自资金投入不足。2015年，中国的医疗开支是5.32%，而同时期的发达国家一般则在10%左右，（如日本为10.9%、美国为16.84%）。此外，考虑到我国的人口基数，则人均的医疗开支无疑远低于发达国家及发达经济体。

其一，总体医疗保险事业的专项政府转移支出仍有欠缺。随着中国经济的中高速发展和高质量进步，人们的生活水平得到长足发展，对于健康状况和生活质量的追求进一步提高，对于日常保健、疾病预防及医疗质量和医疗体验的要求也有所提高，极易加大我国社会医保的资本压力。

其二，医疗卫生管理体制存在较大问题。我国原有的医疗卫生问题（如医疗技术和服务质量不高、药价虚高、医疗腐败）仍然存在，而上述问题所导致的误诊与错诊状况仍由政府买单，“以药养医”“小病大治”等更在较大程度上浪费了医疗资源和政府医疗保障投入。

其三，现存的医疗保险费用的征集仍有困难。社会统筹账户的特点是个人的医疗费用之处同个人的缴费联系不够紧密，加之国有企业经济效益低下，许多企业无钱可缴、有钱不缴和缓缴，直接造成医疗费用的征集不足。

相关改革措施不配套

我国医疗保障制度的配套措施不健全主要体现在法律制度建设不健全、异地就医存在问题、医生诊疗工作不当和监督无力、药品质量保证困难、分级诊疗建设不健全等。

其一，相关法律制度建设不健全。毋庸置疑，《社会保险法》等法律的出台，对社会医疗保障制度的立法建设具有里程碑式的意义；然而，现行社会医疗保障体系立法仍具有不完备性和较大的滞后性，面临诸多挑战，有关专门立法或置于统一的立法之下等问题可谓聚讼纷纭。这种法律制度与现实的需求脱轨的状况，必将掣肘医保制度的发展。

其二，药品质量难以得到保障。我国药品质量标准分为国家药品标准；局颁药品标准；由省级药品监督管理部门制定，报国家药品监督管理部门备案的《中药饮片炮制规范》等三级。这种由国家、省（自治区）二元化的医药标准本身就存在较大的医药准入漏洞和放生空间。

其三，我国的分级诊疗制度建设尚不健全。新医改实施以来，我国医疗服务水平不断提高，但“看病难”的问题并没有从根本上缓解，大医院人满为患、基层医疗机构门可罗雀的现象仍普遍存在。

政策建议

增强医疗机构的市场化程度。市场化的根本目的在于向医疗消费者提供好的医疗服务和具有竞争力的医疗价格。缺乏形成市场化条件的优胜劣汰机制，医疗机构的自我发展动力不强，危机意识不强，我国医疗机构，尤其是医保定点的医疗机构和单位就难以得到真正的长足发展，医生等医疗责任主体的积极性和主动性也难以得到发挥。可以预见完整的医疗市场应该包括：供给方（医生）和需求方（患者），同时应该具有可供交换的以救治服务形式所出现的商品和交换场所（医疗机构）。医疗机构可以在市场竞争中以低价格、高质量服务，提高经营管理水平，不断更新技术和引进医疗人才，提高医师行业道德等方法，增强自身的综合竞争实力。

加大分级诊疗制度建设。既可以发展家庭医生服务式分级诊疗模式，通过“1+1+1”医疗机构组合签约试点，即将一家市级医疗机构、一家区级医疗机构和一家社区卫生服务中心联合起来，使居民签约后享受就诊流程、配药种类和数量等方面的优惠政策。此外，亦可发展由一个区域内的三级医院、二级医院和社区卫生服务机构联合组成医联体式分级诊疗模式。医联体内部实行资源共享、信息互通、双向转诊。

降低医药成本，降低医疗费用。改变“以病养医”“以药养医”的现状，既可以从国家财政和地方财政中保护医护人员的合理收入，努力实现医护人员工资结构多样化；也要改变医院药品价格脱离市场调节、价格过高的状况；同时应该完善相应的监督管理举措，规范统一的医院药品进口渠道，加大对医药代表的身份审核和国家标准设立，制定地区统一的医药品招标和引入措施，加大对医生行医规范的行业化、规范化的专门监督，引入社会第三方力量对医疗机构的药品引入进行社会化、法律化的第三方责任制监管。

健全社会医疗保障制度立法，切实做到有法可依。首先，应建构法制化的医保支付价格形成机制，进一步保障被保险人基本的公共卫生权力。通过制定和完善“基本医疗服务目录”对医疗服务的范围和标准进行框定，以建构法制化的医保支付价格形成机制，保障被保险人因循变化的经济发展水平，享受基本的医保权力。与此同时，应注重建构法制化、专业化、信息化的医保经办机构“第三方团购”医疗医药服务的协商谈判机构和医保支付价格形成机制。

加强药品源头治理，提高药品质量。进一步扩大基本医疗保障制度的医药用品的目录限制，实行医保报销目录浮动化、开放化运行机制，根据经济社会发展和病患救助的现实需求，积极主动的纳入国外的进口药物和特效药物，在国家层面积极进行对外药品商谈。同时，加大对国产新药的研发支持力度，建设产学研相结合的发展和研制机制，提高国产防治药的制造质量水平。

注释

[1]Blakemore, K． Social Policy: An Introduction． Buckingham &Philadelphia: Open University Press, 1988, p．123．

[2]参见国家新闻网。

[3]参见张琳、孙敬文：《试论医疗保险工作存在的问题及对策》，《医药卫生》2017年6月第3卷。

[4]《中华人民共和国社会保险法》是中国特色社会主义法律体系中起支架作用的重要法律，是一部着力保障和改善民生的法律。它的颁布实施，是中国人力资源社会保障法制建设中的又一个里程碑，对于建立覆盖城乡居民的社会保障体系，更好地维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会主义和谐社会建设，具有十分重要的意义。

[5]基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。