不同层次的自体脂肪注射隆乳后脂肪存活情况的研究进展

田 朦，黄 蒙，翁美岚，张铭强，张 刚

（广东医科大学附属医院 整形外科，广东 湛江，524000）

乳房是女性重要的第二性征，拥有一个饱满、挺拔的乳房形态可以提高女性的美感及自信。因此，近年来国内外隆乳技术飞速发展。自体脂肪因其来源于自身，没有免疫排斥现象，同时具有取材容易、操作简单、充盈外形好等优点，是目前最为理想的填充材料[1-4]。近年来，自体脂肪移植更是被广泛应用于乳房的整形与再造，其在有效矫治乳房缺陷的同时，还可增加乳房外形的自然和手感度。但是，由于自体脂肪注射隆乳的层次变化不一，导致隆乳术后各层次脂肪的存活情况也变化多样，不同的学者也提出了不同的观点[5]。本文将结合乳房解剖、自体脂肪的一般研究及国内外最新文献对不同层次自体脂肪注射隆乳后脂肪的存活情况的研究进展做一综述。

1 乳房解剖与美学意义

正常乳房构造由浅至深依次为：皮肤、浅筋膜浅层、皮下组织、乳腺腺体、浅筋膜深层、胸大肌层、肋骨。乳房腺体简称乳腺，位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间。胸大肌后间隙位于胸大肌与胸小肌之间。浅筋膜深层位于乳腺的深面，与胸大肌筋膜浅层之间有疏松组织相连，称乳房后间隙。乳腺后间隙位于乳腺与胸大肌之间的组织间隙。

女性乳房位于浅筋膜所构成的囊内，上下位据4至5个肋间。上界一般在第2肋水平；下界在第6-7肋水平；内侧缘达胸骨旁线；外侧缘可达腋中线，大部分的乳腺位于胸大肌的表面，小部分乳腺位于前锯肌、腹外斜肌及腹直肌前鞘的表面。

就个体而言，乳房并非越大越好，对乳房的美学判断也因人而异，但总的来讲，丰满挺拔、匀称柔软且富有弹性的乳房被看作是年轻、富有女性魅力的象征。我国学者[6-7]从国人的美学角度出发提出过以下乳房的美学标准：①乳房外形呈半球状，并兼备丰满、挺拔、匀称、柔韧和富有弹性等特征；②乳房位于胸前第 2-6 肋间，乳房基底面的直径为10-12cm，乳房基底面到乳头的距离（乳房高度）为 5-6cm；③乳头位于第4肋间水平，且不应位于乳房的正中央，而是稍偏向外侧，其外侧半宽度与内侧半宽度的黄金比例比约为 3：5，两乳头间隔应大于20cm。

2 自体颗粒脂肪的一般研究

自体脂肪颗粒移植术，由于其与皮瓣移植及假体植入术相比，具有来源丰富、获取方便、操作简单、创伤性小、重塑性好、无异反应、生物相容性好等优势等优点，更易被患者接受。

脂肪组织通常被认为一种特殊的结缔组织，能够储存能量和具有内分泌功能。主要包含：脂肪细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞、壁细胞、巨噬细胞、脂肪来源干细胞（adipose-derived stem cells,ADSCs）以及细胞外基质等[8]。脂肪细胞起源于中胚层的多能干细胞，受多种激素的诱导逐步分化、发育发育后形成期间各种传导途径促发不同的转录因子调控脂肪细胞表达的特异性[9]。脂肪组织的生成很 大程度上决定于周围血管的生成。在胚胎发育时期，脂肪组织的生成在时间和空间 上都与其周围血管的建立存在关联性[10]，因为脂肪细胞的存活需要营养元素的获 得和代谢产物的排出，这些生命活动的进行都有赖于周围血管的生成，所以脂肪组织有着高度的血管化性，并且有研究发现脂肪组织血流的供应和周围毛细血管的密度是骨骼组织的 2-3 倍[11]。因此，自体颗粒脂肪注射隆乳已得到越来越多整形医生和求美者的青睐。

3 乳房各层次自体脂肪注射后脂肪存活情况

结合乳房的解剖形态及国内外众多学者的观点，乳房按其可能接受自体脂肪注射的解剖层次可分为：皮下层、腺体后、肌肉内和胸大肌后间隙。不同的注射层次脂肪的存活情况也不尽相同[5]。

3.1 关于皮下脂肪层的研究

皮下脂肪层是正常的脂肪存在部位，组织疏松比较利于脂肪存活，而且如果出现硬结等并发症可以及早发现、及早处理[12]。皮下脂肪层注射则有助于增加注射量，改善乳房的手感与肤的质感[13]，并利于形成更加美观与皮肤年轻化的乳房。临床方面，李青峰[14]认为在脂肪组织间的脂肪颗粒移植较其他部位有更高的存活率，受区组织生理同源性环境有利于移植脂肪的成活。ILLOUZ[15]认为，这些活的刚被移植的脂肪细胞被注入人体脂肪组织中，能在血运建立前因组织液的渗透作用而得到营养，保持活性。实际上类似于脂肪细胞培养基的作用，使脂肪细胞存活下来。

3.2 关于腺体层的研究

由于哺乳、腺体组织致密，脂肪注射较为困难且不易注射均匀，乳腺内血液供应并不充沛，易于损伤乳腺导管、增加感染风险及防止移植脂肪细胞发生恶性转化等原因，大多数学者一直不主张实施腺体内脂肪移植注射[16]。有学者提出[17]，因深部注射疼痛剧烈且增加操作难度与风险，同时大量脂肪堆积在肌肉中或许有限制胸大肌运动的隐患。因此乳腺后间隙的注射有助于增加乳房高度，使乳房显得外形挺拔。

然而，2009年，ILLOUZ[18]首次主张将脂肪注入腺体内，认为腺体间隙血供丰富，空间较大，而乳腺后间隙反而血供差，不适宜移植脂肪的成活，而且他所提供的病例显示了腺体内移植的良好效果。

3.3 关于肌肉层的研究

基于新血管形成理论，肌肉层因血管丰富，游离脂肪移植物能够获得更好的血供，是很好的脂肪注射的层次[12]。1996年Guerrerosanto[19]首先利用120只大鼠对臀、后肢肌肉内和前额皮下的3-12个月的脂肪移植效果进行对比，肌肉内脂肪移植是成功的。Karacaoglu[20]利用兔实验比较皮下、肌肉上、肌肉下的脂肪移植体积的保存率，6个月后咬肌上保存率约82%，其认为肌肉表面丰富的血供以及疏松的空间为脂肪的生长提供了更佳条件，所以注射到肌肉表面的脂肪颗粒存活率较高，可以通过选择受区来提高脂肪移植的成活。Murillo[21]在7年间对162例丰臀患者进行了臀部肌肉内脂肪注射并皮下脂肪注射纠正浅表畸形，术后效果良好。

但Rieck[22]通过检测不同层次移植脂肪的成活率发现(成活率：皮下30%，肌肉内6%)，肌肉内注射并不增加成活，原因可能是：虽然肌肉中血供丰富，但肌肉间空隙小、张力大，活动时肌肉收缩挤压移植脂肪，反而影响血供。Guo等[23]进行的一项关于自体脂肪隆乳术后不同层次脂肪体积保持率的前瞻性研究显示，术后3个月乳腺周围的脂肪体积保持率明显高于胸肌区，乳房体积增加的百分比也明显高于胸肌区，乳腺周围层次有更好的体积保持率。这可能是因为上臂活动时会带动胸肌运动，导致脂肪移植物生存环境不稳定而影响生存；其次，胸大肌表面胸肌筋膜使胸肌周围空间狭小，脂肪植入时，组织顺应性下降，局部间质液压增大，脂肪组织供氧受限，生长受限，最终导致体积保持率较乳腺周围低[5]。

3.4 关于胸大肌前后间隙层的研究

Yoshimura、Coleman SR[24-25]认为，胸大肌前后间隙空间大、血管丰富、注脂针进入组织间隙时有突破感不易损伤其他组织，且在注射过程中可注射多量脂肪，在增加乳房膨胀程度的同时，更主要的是不损伤乳腺腺体后间隙，使其手感更为柔软真实且利于乳房塑形，同时加上肌肉运动时不断收缩，起到了自动按摩作用，脂肪注射区不易形成硬结、囊性硬变等，故此两层次均适合注射脂肪。龚卫华等[26]对72例要求改善哺乳后乳腺萎缩的女性就医者行自体脂肪注射隆乳术，将大部分注射于乳腺后及胸大肌后间隙，形成了良好的乳房底盘，术后乳房外形挺拔自然，且术后患者满意度高。

4 总结与展望

本文主要对乳房的大体解剖、自体脂肪的一般研究及不同层次自体脂肪注射隆乳后脂肪的存活情况的研究状况进行了回顾。结合目前来看，自体脂肪隆乳术已越来越成熟，在行手术时我们必须依据患者的诉求、乳房的形态、自身的脂肪储量及患者的期望值制定具体方案，达到个体化治疗。尽管目前关于自体脂肪移植隆乳的受区选择存在争议，至今没有定量数据证明哪个层次脂肪成活效果更好，相信随着手术操作的进一步精准、术后数据的随访记录及研究的不断深入，自体脂肪隆乳术后各层次脂肪的存活情况会进一步得到提升，同时会找到脂肪存活情况最佳的一个层次。