非侵入性治疗技术在身体塑形中的应用

何云婷，胡绍禹，王 雪，段晓霞，项惠艺，段祉屹，杨 智

（昆明医科大学第一附属医院 皮肤病与性病科，云南 昆明，650032）

随着经济水平及生活质量的提升，维持或恢复身体曲线受到越来越多爱美人士的关注。年龄的增加、皮肤老化、妊娠或体重减轻期间身体尺寸的重大变化都可能导致皮肤松弛和局部脂肪形成；而过多的脂肪会增加心血管疾病、II型糖尿病和癌症的风险，当体重超重则会继发性引起肌肉骨骼问题，关节炎和运动困难。

目前饮食、运动、手术是有效控制肥胖的主要手段，尽管抽脂是改善身体曲线的首选治疗，但手术风险、手术并发症、后遗症和长时间的恢复期使人们对无创或微创治疗的需求日益增加。目前非侵入性治疗中，冷冻溶脂技术、激光、射频技术、高强度聚焦超声技术因创伤小、恢复时间快、对正常生活影响小等特点，受到广大爱美者的青睐，而联合应用效率高、效果明显受到医生的喜爱。本文拟综述四种非侵入性治疗在身体塑形方面的应用进展，以期更好地提其临床应用效果。

1 射 频

射频（Radiofrequency,RF）也称为射频电流，一种3kHz～300MHz高频交流变化的电磁波简称，是目前针对皮肤年轻化最常用的非侵入性治疗之一。于2002年获得FDA批准后正式用于皮肤美容领域，不仅用于嫩肤、改善面部皱纹，还可以用于身体塑形，最常见改善腹部，大腿和臀部皮肤松弛。

与激光的选择性光热效应不同，射频电流通过电阻的影响转化为热能，皮肤具有低阻抗，而脂肪组织具有高阻抗，因此射频通过时将热能集中在高阻抗的组织上，造成局部作用温度低而热效应高,诱导脂肪细胞出现凋亡[2]，同时减轻了对周围组织的损伤。当热能使真皮层温度达到50℃-75℃时，胶原纤维收缩变性，而变性的胶原则会诱发真皮内的创伤愈合反应，新生更多的相互交结的胶原纤维，激发持续的胶原新生和重塑[3、4]。

随着科学技术的进步，单级、双极、三极及点阵射频技术等逐渐问世，其中单级及双极射频在身体塑形中广泛应用。

Kassim等[6]发现使用双极射频治疗可以设置不同的频率精确作用于真皮的每层组织，采用负压吸引的方法，可以增加射频的作用深度。申抒展等[7]于2018年使用双极多通道射频联合负压治疗仪评估腹部松弛伴妊娠纹的临床疗效及安全性。对10例女性就诊者左、右半侧腹部随机分为观察侧与对照侧。观察侧给予2个疗程，共8次射频治疗，比较就诊者观察侧腹部临床疗效。在1个疗程及2个疗程后观察侧临床总有效率分别为60%和90%。

2017 年Suh[5]等研究非接触式射频设备（Vanquish®）针对腹部脂肪的有效性和安全性，对十二名观察者进行5次射频治疗，为了评估疗效，在治疗前后进行CT检查，测量了患者的腹围和体重，并拍摄了治疗前及治疗后12周的照片。有10名观察者自觉治疗后皮肤收紧，经CT检查后脂肪厚度减少。

射频治疗对于年龄大、产后皮肤松弛、过度减肥后导致皮肤弹性差的患者具有重要的意义，能够提高了减脂塑形的疗效。但是针对大体重、局部肥胖的患者而言改善效果不明显，为了满足日益增多的求美者及给予更多的治疗方向，射频治疗常常是联合其他治疗方法进行综合治疗，并满足不同部位的综合效果，以提高临床疗效满足患者的满意度[8]。

陈晓东[9]等观察射频溶脂辅助脂肪抽吸术在腰腹部塑形患者中的效果，对81例腰腹部脂肪堆积的患者，采用BodyTiteTM射频溶脂平台辅助吸脂术进行治疗。先行射频溶脂，之后行电动负压抽吸脂肪，最后行射频收紧皮肤的治疗模式。通过治疗后患者自觉腰腹部轮廓改善，腹部自觉收紧，射频联合抽脂术能够提高了患者的满意度，避免一定的副作用。

Rinky[10]等发现单纯使用超声技术（USL）对身体塑形和消脂治疗虽然良好的结果，但超声技术的原理是非选择性的高热量，更容易引起表皮伤害。当超声技术（ULS）和射频技术（RF）结合使用时，使具有深层加热作用的单极射频到达皮下组织和脂肪细胞，从而增加皮下脂肪的热量，促进胶原纤维收缩，并与深层按摩器可改善血液和淋巴循环。Klaus等[11]通过超声联合单极射频（BTLUNISON设备）对46名自然分娩后腹部皮肤出现松弛的女性进行治疗，46名女性被随机分配到A组或B组，其中A组接受了4次治疗，B组没有任何治疗。研究人员在治疗前后使用皮肤分析仪测量皮肤弹性，其中A组90.9%的患者腹部皮肤弹性得到改善，对照组无明显变化；评估治疗前后的照片，A组86%的患者皮肤松弛程度有所改善，平均松弛评分从未治疗的1.79(中度松弛)下降到治疗3个月后的1.1(轻度松弛)。其中90%的患者在治疗过程中无疼痛等特殊不适。

一般射频的疗程大约在20-30分钟，并对治疗区域加热至43-45℃之间，然后使用射频设备的内置冷冻装置对表皮进行降温处理，从而产生反向的温度梯度，而冷却过程可以保护皮肤免受灼伤、感染，避免疤痕及色素沉着的形成。射频治疗过程中有一定的不良反应，主要是治疗时的疼痛、治疗后创面的红斑、水肿，而色素沉着、瘢痕较少。较少见的不良反应包括暂时性感觉异常，皮下结节形成和脂肪萎缩，但是通过治疗可以缓解[12]。

2 冷冻溶脂

冷冻溶脂技术是目前非侵入性治疗身体塑形的方法之一，它起源于对寒冷诱发脂膜炎的临床观察。1970年，Epstein和Oren在《新英格兰医学杂志》报道了1例婴儿因吮吸冷冻食品后脸颊出现红色硬结节，随后出现短暂性脂肪坏死的病例，并命名为“冰棒脂膜炎”[13]。而冰棒脂膜炎并不局限于婴儿和儿童，在寒冷的气候下，穿着紧身裤骑马的女性双侧大腿也出现了类似的临床症状[14]，这些不寻常的临床病例提示，相比其他组织而言，脂肪组织更容易受到冻伤。

结合这些病例，Manstein等人于2008年使用自制冷冻仪器在动物模型中模仿脂肪溶解[15]，冷冻第两天，冷冻部位皮下脂肪细胞受损，凋亡的脂肪细胞促使了以中性粒细胞和单核细胞浸润为主的炎症反应；冷冻后第七天，炎性细胞以单核细胞浸润为主；冷冻后第14天和第30天，皮肤表面无明显变化，但脂肪细胞的平均体积减小，脂肪细胞周围存在着大量炎性细胞，并通过吞噬过程清除了受损的脂肪细胞，在随后的2到3个月内冷冻部位皮下脂肪含量减少，可见吞噬作用是导致局部脂肪含量减少的原因之一[16]。

自2010年美国食品药品监督管理局（FDA）批准冷冻溶脂技术用于消除双侧腰部的脂肪后，初步的临床前和临床研究已经证明了冷冻脂解对于减少皮下脂肪层的功效，并于2012年被批准用于腹部；2014年被批准用于大腿；2016年冷冻溶脂被批准用于减少手臂，背部和臀部的脂肪[17]。

Dover等[18]于2009年进行的一项前瞻性、非随机的临床研究，纳入病例32名受试者，32名受试者的腰侧部或背部为实验组进行了单次治疗，对侧未治疗区域作为对照组。其中对10位受试者进行的超声测量，得出的初步结果显示，治疗后4个月，治疗侧的脂肪层减少了22.4%。

2011年Shek等[19]人观察了33名中国患者使用冷冻溶脂装置（Zeltiq[20]）治疗后的效果。将33例患者分为A、B两组，其中A组21名患者仅接受一次治疗，而B组12名患者接受两次治疗，观察单次治疗和两次治疗的疗效。A组的21名患者在经过一次治疗后，使用卡尺测量治疗部位脂肪层减少14.67%；通过治疗前后照片对比有81%患者人认为有良好的改善。针对B组患者，第一次治疗后治疗部位脂肪层平均减少14%，第二次治疗后平均减少7.2%。对于侧腹2治疗组，第一次治疗后平均减少13.4%，第二次治疗后减少4.3%。

2013年Dierickx等人对518例受试者共891个冷冻溶脂部位进行了回顾性研究[21]。在治疗前及治疗后3个月，根据受试者满意度调查，卡尺测量和照片来评估治疗效果。根据卡尺测量，82%的受试者其治疗部位的脂肪厚度平均降低了23%，研究人员对治疗前和治疗后照片的评估发现，相比腹部和双侧腹部而言，手臂、大腿及臀部的效果不是特别明显。除此之外，冷冻溶脂术也广泛应用于男性患者的假性乳房发育症[22]。冷冻溶脂技术可以与超声波、射频联合使用，不仅提高溶脂效果，还有助于收紧皮肤。

近10年的临床研究通过卡尺测量，患者满意度、医生测评、MRI、超声、3D模型等方法证明了冷冻溶脂技术的安全性和有效性。与外科手术的高风险相比，冷冻溶脂技术的常见并发症主要是治疗部位皮肤因冷冻导致敏感性增加、治疗部位出现红斑和肿胀[23],其次是治疗部位出现刺痛，但这些副作用通常在术后几天或几周后缓解，目前没有报告提示皮肤会出现持续性的感觉障碍。除了治疗部位皮肤出现一定的红斑、肿胀外，凋亡的脂肪细胞导致脂肪外溢是否会引起血脂升高、肝功能受损也引起了人们的关注，2017年Kenneth等人[24]对35位成年男性和女性进行多次冷冻溶脂技术，并在治疗前和治疗后1、4和12周测定血脂、肝功能，其中多次测定没有发现肝功能异常、血脂升高。虽然冷冻溶脂技术适合任何肤色，治疗后均不易留下色素沉着，但是对冷敏感症或焦虑障碍的患者；冷敏感症(例如：寒冷性荨麻疹或雷诺氏症)；重度静脉曲张或特应性皮炎的患者避免使用冷冻溶脂术[25]。

3 高强度聚焦超声技术

高强度聚焦超声（High Intensity Focuse Ultrasound，HIFU）最早出现在Lynn[26]于1942年发表的一篇报道，将HIFU作为神经行为学研究的一种实验手段。此后随着影像学及计算机系统的发展，HIFU已被广泛应用在多学科的多种良恶性疾病的治疗，如前列腺癌、肝癌、肾癌、胰腺癌、膀胱癌、子宫肌瘤、浅表软组织肿瘤等。2009年美国食品药品监督管理局（FDA）批准HIFU用于眉毛提升，随后几年又批准用于提升颈部和下颌皮肤[27]。

高强度聚焦超声(HIFU)和射频（RF）的原理类似，同样是使用热作用是脂肪细胞发生凋亡，但是HIFU依靠的是声能而不是电能。当HIFU向深层皮下组织传递高强度的超声波时，会不断被组织吸收而转变为热量，使组织温度迅速升高，聚集的能量在1到3秒钟内引发高温（＞65℃），从而在目标区域引凝集性坏死，并不会损坏表皮[28]。除了产生的热作用能够有效溶解脂肪细胞外，HIFU还使胶原纤维发生收缩、变性，具有一定的嫩肤及提升作用[29]。HIFU除了热作用外，还具有机械作用[30]，在超声作用下组织细胞高频震动，当超过组织弹性极限时，可立即破坏细胞膜，从而进一步促进脂肪细胞坏死和凋亡，而不会损伤周围组织。

利用这些原理，Kwon TR等人[32]于2017年使用猪模型评估HIFU设备减少皮下脂肪的功效和安全性。通过使热像仪测量（ZR-RX25）测量猪模型的皮肤表面温度大约在33.1～35.6℃，在聚焦区域测得温度为55～70°C，当温度升至70℃时，立即引起脂肪组织凝固性坏死，并不会影响表皮。研究人员在HIFU治疗后第90天进行组织活检，并通过卵泡镜测量了皮下脂肪的厚度，与非治疗区域相比，治疗部位脂肪组织减少，在皮下脂肪层的边界处，靠近病灶区域，胶原蛋白收缩并增厚，这些新产生的胶原纤维会在真皮下层和内部形成致密的网孔，不仅能防止脂肪组织突出，还可以防止过度减脂造成的皮肤松弛。当使用碳示踪剂测试时，追踪到巨噬细胞吞噬脂质和细胞碎片后通过淋巴系统从治疗区运出，但是在HIFU治疗前后采取静脉血中，血脂及肝功能未发现异常。

Lim等人[31]对50名患者的腹部，大腿使用HIFU（Lipo Sonix）治疗一次，接受了HIFU脂解治疗26例患者完成了1、2和3个月的随访（A组），而24例患者完成了12个月的随访（B组），这项研究旨在评估聚焦超声在治疗身体轮廓的长期疗效和安全性。A组患者在经HIFU治疗1月后腹围开始下降，3个月时腹围显著减少；B组患者在治疗后1月，大腿围出现减少，第12个月再次随访时，大腿围较治疗前明显下降，该研究证明HIFU单次治疗的疗效至少可以维持12个月。

2012年Jewell[33]对使用过HIFU的180名患者进行调查，旨在对治疗过程进行安全性评估，包括实验室检查，身体检查、不良事件。其中实验室检查中，总胆固醇、甘油三酸酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和游离脂肪酸均正常。治疗过程中常见的副作用包括红斑，局部疼痛或压痛，肿胀和轻度瘀伤，但是这些副作用通常会在数小时至数天内消失。尤其罕见的副作用主要由于高频超声对局部神经的影响而导致的暂时性肌肉无力，麻木和刺痛。

4 激光

近几年，激光技术在非侵入性身体轮廓术中快速发展，其中低水平激光（LLLT）和1060nm二极管激光器这两种设备受到医生和患者的喜爱。

1967年，EndreMester等人［34］研究发现红宝石激光（694nm）激光能够促进小鼠毛发生长，后来在动物模型中使用He-Ne激光（632.8nm）发现能够刺激伤口愈合[35]。这标志着低水平激光（Low-LevelLaserTherapy，LLLT）开始应用于医疗领域，随着研究的深入，LLLT在神经病学[36]，眼科学[37]，心脏病学[38]和耳鼻喉科[37]的多种疾病中经取得了很好的疗效。

2000年，Neira[39]等人提出了一种新的抽脂技术，在抽脂过程中使用低水平激光设备模拟脂肪的液化过程，观察了635nm，10mW的低水平激光是否对体内脂肪组织有影响，以及如何将其作为脂肪成形术或吸脂技术来实施。显微结果表明，没有激光照射，正常的脂肪组织表现为葡萄状，当激光照射4分钟后，脂肪细胞释放出80%的脂肪，而在6分钟时，脂肪细胞释放了99%的脂肪。由于脂肪组织的透射电镜图像显示脂肪细胞上有微孔形成，由此可知，激光诱导的脂肪细胞膜内形成瞬时性微孔导致了细胞内脂肪酸、甘油和甘油三酯的释放，进而导致肥大的脂肪细胞萎缩[40]，并进一步推测甘油三酯和脂肪酸的氧化发生在细胞外空间内[41]。

LLLT装置（635nmZerona，Erchonia Corporation，McKinney，TX）于2010年被FDA批准作为改善臀部，腰部和大腿周围轮廓的非侵入性治疗方法。由于LLLT会导致治疗区域脂肪细胞立即排空，因此在治疗完成后即刻效果明显，由于脂肪细胞没有坏死或凋亡，因此与冷冻溶脂、射频、高强度聚焦超声相比，维持效果较短。

1060nm二极管激光器因1060nm波长在皮肤和脂肪中的光学特性成为另一种新兴设备。1060nm激光与其他波长的可见光相比，皮肤及黑色素对其吸收率及亲和力低，因此能够精准通过皮肤传递至脂肪，而对黑色素的低亲和力不会对深色皮肤人群产生影响。1060nm二极管激光器[42]在治疗部位局部升温，将脂肪组织的温度提高到42至47℃，从而使细胞膜产生微孔，脂肪从微孔中释放，这会在一定程度上破坏细胞膜的完整性。1060nm波长的特异性与设备接触冷却系统相结合，可以确保护皮肤[43]。

尽管LLLT和1060nm激光两种激光都导致脂肪释放，但尚无文献报道会导致血脂变化[44]，其中激光治疗的副作用比其他非侵入性治疗少，最常见的副作用是轻度至中度疼痛，但是在术后1小时-5小时会自行消失[45]。

5 小 结

综上所述，随着非侵入性治疗在身体塑形中有效性和安全性的提高，需求的患者也逐渐增加，但由于设备、操作技术及治疗效果的局限性，尽管文献中呈现了一定效果，但针对BMI＞30的患者而言效果不如抽脂术明显。其次，这些装置在目前研究中，治疗方案，治疗区域，随访的数量和时间以及结果的测量方法上有所不同，因此很难客观地比较结果，需要进一步的高质量研究，以更好地确立这些设备在塑形和收紧身体方面的作用。皮肤科及整形美容医生在对患者提供身体塑形治疗意见时需要熟悉设备的功能及适应症，针对每个患者的情况制定方案，以最大程度地提高患者满意度。