互联网医院互联网处方的发展现状和问题

洪东升 周俊 卢晓阳

一、互联网处方的价值和意义

近年来，随着互联网思维的不断实践，“互联网+”这一概念为传统行业带来了新的生机。2018年4月发布的《国务院办公厅关于推进“互联网+医疗健康”发展的意见》中提出要健全“互联网+医疗健康”服务体系和完善“互联网+医疗健康”支撑体系。但是，受限于传统医疗的“望闻问切”及现代医疗的“化验影像”，“互联网+医疗”作为一个新生事物，在起步阶段的发展并不顺利。而与此相对的，“互联网处方”作为互联网医疗的衍生品，基于成熟的电子商务流通模式，则有可能通过药品集中采购（Group Purchasing Organizations，GPO），实现降低药品价格，保障药品供应的终极目标。

根据《中国卫生统计年鉴2016》，2014年全国卫生总费用35378.9亿元，卫生总费用占GDP比重达5.56%，与2009年比较，增长101.7%。其中，政府、社会和个人卫生支出分别占29.9%、36.9%、33.2%。虽然政府持续增加医疗卫生投入，多次主导药品降价，但社会和个人的卫生支出负担仍然较重，老百姓看病难、看病贵的问题依然没有得到很好解决。2017年5月，国务院医改办发布《关于印发深化医药卫生体制改革2017重点工作任务的通知》，首次提及了“探索医疗机构处方信息互联互通、实时共享”。2018年4月16日，国务院新闻办公室举行政策例行吹风会，国家卫生健康委员会相关領导介绍了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的指导意见》有关情况。意见明确，“允许依托医疗机构发展互联网医院，一些常见病、慢性病可线上复诊并开具处方，线上问诊的行为规范、收费、医保支付等政策将配套支持。到2020年，二级以上医院将普遍提供线上服务，更方便人们看病就医”。随着相关政策的陆续出台，互联网处方的推广已经成为社会的热点。“互联网处方”的主要价值体现在以下三个方面：1.对于患者，增强药品信息的透明化，双向交互，降低慢性病患者配药的时间和人力成本;2.对于传统线下药店经营者，重新定义业务流程并提升效率，推动企业跨越时空获得新客户，降低企业品牌传播和营销成本;3.对于新进入的药品经营企业，可打破行业原先的壁垒，利用互联网建立新的运营模式。由此可见，“互联网处方”基础上的药品供应保障服务不仅是新时代发展的现实需要，也是优化卫生资源配置和解决“以药养医”问题的有效方法，更是推进医疗改革全面深化的技术保障。

二、互联网处方的实施现状

互联网处方背后是处方流转的问题。在医改大背景下，医药分开、零加成、药占比等政策持续深入，处方能否顺利流转仍未可知，但至少呈现出进一步的发展。通过实施处方流转达到医药分开，先是调动患者的积极性，让患者可以自主决定到哪里买药;其次是通过医保对接、处方信息互联互通等方式提升患者在零售药店或其他途径的购药体验，对医院药房形成实质上的“分流”。互联网处方的诞生与发展使得后者能够成为现实。不过互联网处方的推行一直是雷声大雨点小，医院担心诊疗纠纷和利润外流，药企担心冲击现有销售模式，所以一直难有作为。

1. 国内互联网处方的推广举步维艰

一直以来，处方药的开具和流通都是卫生药监部门管控的一个重点。目前，国内互联网处方系统主要运用在医疗机构内部，医生开具互联网处方后，直接在区域网内传输给本院的药房，由本院药师进行审核和调配后，发放给患者并进行用药教育，整个过程形成相对封闭的药品流通环路，较好保证了药品质量监管和合理使用，保障了患者用药安全。但根据2000年实行的《处方药和非处方药分类管理办法》（试行）规定，“处方药必须凭职业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用”，且处方量遵循“急三慢七，行动不便两周量”，对于慢性病和轻症等患者来讲，最多两周就用完药品，并且每次购买都需到具有执业资格的药师处开具处方，过程上比较繁琐。为保证处方控制又减免患者繁琐操作，真正意义上的“互联网处方”应运而生。

但是，互联网处方推广起来并不那么容易。根据宝来通数据研究院出版的《2016年处方药院外市场研究报告》表明，医院作为处方药销售的主渠道，占据 80% 的市场份额（包括城市等级医院与县域医院），2016 年城市等级医院处方药市场规模约 7600 亿元，占比约为 61%，县域等级医院处方药市场规模约 2500 亿元，占比约为20%。相比之下，2016年药店处方药市场份额约为9.18%，且要倚靠院内处方，对市场把控能力差。在这种历史环境下，发展互联网处方，引导处方外流不仅要打破固有流程，还需要改正患者的固有观念和购药习惯。

2. 国内互联网处方应用已有多项实例

互联网处方在互联网医疗平台和医药零售企业之间的流动早有先例。最早可追溯至2014年10月，全国首家网络医院——广东省网络医院上线，患者通过安装在连锁药店的网络就诊点的视频终端，可向在线专家求医问诊。医生根据患者的病情开具处方，患者便可拿着打印出来的处方在药店买药。2015年10月，浙医二院院长王建安通过乌镇互联网医院给在杭州家中的黄女士开具处方，标志着全国第一张互联网医院互联网处方的诞生。其具体操作流程是通过乌镇互联网医院预约医生，接受视频诊疗之后开具互联网处方，并由国药进行审方，审方完成之后再进行互联网处方的线下配送。自此，“互联网处方”一词也开始流行开来。2016年1月，武汉市中心医院与阿里健康网络医院合作，患者在阿里健康网络医院预约问诊之后，开具互联网处方，并由九州通实现配送。2016年3月20日，上海市皮肤病医院通过皮肤宝APP医疗平台，为江苏的一位患者开具了互联网处方。同时，上海市皮肤病医院还与上海医药集团上药物流公司签约，由后者负责其互联网处方的药品配送服务。同期，山东淄博市人民政府、京东集团、新华制药三方签署合作协议，京东为淄博市卫计委建设“淄博市医疗处方流转信息平台”。淄博市公立试点医院向处方流转信息平台提供处方，允许用户使用互联网处方平台便捷方式向新华大药店的药房购药。同年3月，微医依托乌镇互联网医院的资源，开始布局“药诊店”项目，即在药店布设远程问诊设备和相关接口，患者通过该系统在线问诊，开具互联网处方直接药店拿药。根据药诊店方面提供的数据，截至2017年6月份，药诊店已进入1.8万家药店，日均问诊量达到3.6万，累计接诊量超过400万。2017年5月，腾讯、柳州市工人医院、广西柳州医药股份有限公司达成合作，柳州工人医院上线“院外处方流转”服务，通过微信公众号承接医生开具的互联网处方，即可实现处方的院外购药。该系统首批覆盖柳州医药集团旗下八家药店，今后患者在医院看完病，可自由选择在院内取药或到院外的定点药店取药。

因此，从目前各地的情况来看，零售药店和第三方医疗服务机构是互联网处方的执行主体，第三方医疗服务机构可以是医院，也可以是移动医疗企业开展的互联网医院或O2O平台，这为移动医疗企业抢占传统医疗市场打开了政策上的窗口。

3. 多地已发布互联网处方试点相关政策

目前，由于在政策层面的不断推动和倡导之下，互联网处方已开始成为热点话题，全国各省市推行的脚步也逐渐加快。2016年起部分省市陆续发布通知，大力开展互联网处方及共享服务。

虽然互联网处方的推广已经成为社会热点，国外也有比较成功的案例，但是它还需要在不斷的试错和纠错中才能走向成熟。互联网处方合法化路径帮助药房彻底激活本身每日的自然流量处方销售，同时，打破处方药在零售渠道缺乏处方来源的瓶颈，患者在家附近药房就可以直接进行问诊与购买处方药，为药房处方药销量扩宽提供了通道，形成基于互联网处方的处方药零售第三市场。与此同时，药店作为终端，如何从单纯销售药物到移动医疗线下入口的转型升级，面临着巨大的挑战。

三、互联网处方运行面临的障碍问题

近年来，不论是从课题研究还是业务实践来说，我国都在互联网医药方面有了积极的探索。当前对互联网药品经营的法规已不完全适应互联网发展的趋势，监管部门需要进行完善。此外，药品的B2B业务要求交易双方都有药品经营许可证，国家对其监管有一定的措施。而B2C业务存在两个问题，一个是配送的问题，一个是服务的问题。具体而言包括：

1.涉及药品互联网经营主体资质要求、经营品种、数据信息、物流配送、质量追溯、投诉举报的监管系统和信息化建设尚不完善。

2.《互联网药品信息服务管理办法》《互联网药品交易服务审批暂行规定》《药品广告审查办法》《药品广告审查发布标准》等早期制定的法规，与《互联网食品药品经营监督管理 办法》（意见征集稿）等文件存在法规冲突和滞后。

3.一致性评价等行业变革，对医药产业的调整力度大。药品监管效率提升处于转型建设期。

4.产业发展整体滞后，医药产业整体诚信和行业自律严重不足 药品生产领域整体上，尚处于质量与疗效证据链不完整、工艺重现性、数据完整性较差的阶段，药品存在质量与疗效风险;药品流通领域，参与主体过多，流通环节复杂，机会主义充斥。

（5）传统医药市场的不规范波及网络市场，信息不对称，加剧上述风险。

此外，对于互联网药品经营，医疗机构处方向外部流转的流程和标准是非常重要的一个问题。在这个问题之下，医院的处方审核平台，是不是有一个统一的标准和模式，对后期国家的电商发展将会起到很大的作用。同时，互联网药品经营涉及药师的配备问题，药师的缺口以及它的规范和标准，也是一个政策研究上比较重要的一部分。

（洪东升，浙江大学医学院附属第一医院主管药师;周俊，浙江大学医学院附属第一医院副主任药师;卢晓阳，浙江大学医学院附属第一医院主任药师/责编 张栋）