后踝骨折治疗方式的选择

敖运明

摘要：踝关节是腿部和脚部连接的重要关节，承担身体的大部分重量，由韧带组织以及骨性结构共同构成，组织结构比较稳定。后踝骨能够增加胫距关节的接触面，防止距骨后移情况加重，能够保持踝关节的稳定性。一旦后踝骨关节发生骨折将会导致人体活动严重受限，针对后踝骨折的治疗方案比较多，包括保守治疗和手术治疗不同的方式，那么应该如何选择治疗方式呢？接下来将进行详细分析。

【中图分类号】R816.8  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）09-176-01

1.導致后踝骨折的因素有哪些

（1）下胫腓后韧带牵拉导致的撕脱性骨折

踝关节如果处于外展或者外旋的情况，通过暴力扭转导致下胫腓后韧带在后踝位置进行传导，会由于过度牵拉的作用导致后踝出现撕脱性骨折。

（2）距骨撞击导致后踝骨折

踝关节的位置在轻度跖曲位，如果从后向前产生巨大冲击的情况下，胫骨会向前运动，距骨则会向后转移，后踝骨位于胫骨远端在受到剧烈撞击后极容易导致骨折。

（3）胫腓骨下端螺旋骨折的暴力旋转导致后踝骨折

一般如果发生螺旋形胫骨骨折都会伴有隐匿性后踝骨骨折，特别是存在近端腓骨骨折更需要对后踝骨折情况进行观察。

2.后踝骨折治疗方案分析

后踝骨折治疗的方案主要包括保守治疗和手术治疗两种方式，具体选择哪种方案需要通过CT评估以及是否发生移位等情况综合分析。一般如果骨折没有发生移位或者移位比较小的情况下可以采用保守治疗的方式。如果移位情况严重，骨折块比较大，会导致胫距关节的接触面变小，轴向应力增加，形成骨折创伤性关节炎，这种情况下需要采用手术固定方式进行治疗。但是具体后踝骨折的块达到哪个标准才需要手术固定还没有形成定论。在临床治疗中一般如果后踝关节骨折块达到胫骨穹隆的25%到33%的情况下一般就需要考虑进行手术固定治疗。

通过CT扫描可以将后踝骨折分为不同的类型，包括后外斜型，形成累及胫骨远端平台后外侧角的楔形骨片，这也是比较常见的后踝骨骨折类型;内踝延伸型骨折，骨折线是从胫骨腓骨位置切迹，一直到内踝骨的位置，这种类型占后踝骨骨折的比例相对来说不高，达到20%左右;小片剥落型骨折，指的是胫骨远端后唇位置存在壳状骨片。

如果骨折属于累及胫骨远端关节面小于25%的情况发生骨折，不存在移位或者通过复位后能够自动回复的患者，可以采用保守治疗的方式;对于累及胫骨远端关节面大于25%的骨折情况，一般建议采用手术治疗的方式，但是具体应该采取哪种治疗方式现代仍然存在一定的争议现象;对于内踝延伸型骨折需要采用手术治疗;如果后踝骨折伴随距骨向后半脱位的情况则应该采取手术治疗的方式。

同时，部分采取保守治疗的患者，在外踝骨折复位后，下胫腓后韧带也会随着自动复位。但是如果外踝复位后骨折块仍然存在移位的情况下，则仍然需要通过手术的方式进行复位。

3.后踝骨折手术方式分析

后踝骨折的手术方式主要分为几种，分别为后内侧入路、后外侧入路、后内外侧联合入路等，近年来随着微创手术越来越成熟，当前微创手术也成为骨折治疗的重要方式，此外闭合复位后空心钉固定方式的应用频率也逐渐增加。

（1）后外侧入路

踝关节后外侧入路在手术中切口位置在外踝后侧和跟腱中间，一直延伸到外踝尖的位置，皮肤切开后皮下的组织以及筋膜显露出来，需要做好腓肠神经以及静脉等细微组织的保护作用。这种手术方式一般愈合后，固定比较牢靠，一般不会出现再移位的情况，行走步态不会发生变化。而且可以采用腓骨外植入钢板的方式，防止钢板对皮肤的影响。

（2）后内侧入路

踝关节后内侧入路是一种沿着胫骨远端内侧后面位置向距肘关节进行切开，然后利用克氏针位置肌腱牵开的情况，通过对胫后肌腱鞘以及关节囊的切开后找到骨折位置。这种手术方式是对后内侧入路的改良，能够将骨折端完全暴露出来，有利于医生直视的情况下进行复位。

（3）后内外侧联合入路

无论内侧还是外侧入路方式都需要通过手术切口对骨折位置进行暴露，但是在暴露的过程中难度比较大，操作复杂，因此可以采用踝后内侧和外侧联合的方式入路，这种手术方法相对于前两种来说操作更加简单、便捷，有利于对关节面的暴露和复位，而且内固定的方式更可靠，疗效更强。但是需要剥离的范围大，会影响患者局部血液运行，而且对外踝周围的神经、血管和肌腱等都会产生比较严重的影响，对骨折的愈合不利。

（4）微创闭合复位

微创手术当前已经成为骨科手术的重要方式，与切开复位相比，这种复位方式能够减小切口，减低对血液运输的影响。通过空心加压螺钉对骨折位置进行复位和固定。但是这种手术方式也存在很多的不足，在固定的过程中采用的外固定支架体积大，而且需要置于患者的小腿后侧位置，会使患者无法仰卧。此外对于一些比较小的后踝骨折难以有效复位，有可能面临二次切开复位的风险。

4.保守治疗方法

保守治疗方法主要是通过非手术的外部固定方法治疗，通过支具或者石膏等方式对骨折的位置进行固定，主要用于没有发生移位的骨折患者，这也是一种痛苦最小的骨折治疗方式。在保守治疗中除了外部固定之外，还需要进行康复训练，有效预防肌肉萎缩或者关节受限。在固定治疗开始后就需要及时进行康复训练，通过膝关节屈伸、股四头肌收缩等方式加强训练，一般骨折4到6周后可以取下石膏加强锻炼。

通过以上分析可知，针对后踝关节骨折的治疗方式比较多，包括保守的外部固定方式，也包括手术内在固定治疗方式。但是具体需要采用哪种治疗方式还需要根据患者的具体骨折情况进行确定。根据CT诊断结果以及骨折块的大小，病人的综合病情指征等选择合理的骨折固定方式，尽可能做到对患者的伤害最小，固定的效果最佳，不需要二次手术的治疗模式。同时无论采取哪种治疗方式都需要做好后期的康复训练，防止肌肉、筋膜萎缩。

作者单位：

通江县诺水河中心卫生院  四川巴中  636774