一例机械瓣膜功能障碍再次机械瓣膜置换术后的个案护理

字光伶 张春燕

摘要：机械瓣膜功能障碍是人工瓣膜置换术后最严重的并发症之一，病死率高，最有效的治疗方法是争取时间尽快急诊再手术，尽管急诊手术病死率高，却是抢救患者生命的唯一有效方法。现将我科收治的一例机械瓣膜功能障碍再次行机械瓣膜置换术后患者的检查、治疗经过和护理措施报道如下。

关键词：机械瓣膜;功能障碍;瓣膜置换术;二尖瓣置换术;护理措施

【中图分类号】R473.6  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）09-169-02

一、病例资料

1.1基本信息：患者，男性，28岁，科室：心外科;主诉：“患者因心悸、气促、伴双下肢浮肿1月”;入院诊断：人工瓣膜置换术后半周漏可能，慢性心功能不全，心功能3级;既往史：二尖瓣置换术、输血史。

1.2体格检查：T：36.3，HR：111次/分，R：21次/分，BP：105/85mmHg 体重61kg发育正常，营养良好，正常面容，表情正常，自主体位，言语正常，神清，查体配合，步态正常，步入病房，双下肢轻度，浮肿皮肤黏膜无皮下出血点，浅表淋巴结未触及，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（—），胸廓无畸形，肋间隙正常，胸骨无扣痛。双肺呼吸音粗，心尖搏动正常，位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，无抬举感，心律齐，111次/分，心音有力，未闻及瓣膜启闭音，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。

1.3风险评估：压疮风险评估：18分，跌倒、坠床风险评估10分，自理能力评分：90分，管道滑脱风险评分12分。

1.4辅助检查

1.4.1心脏彩超示：二尖瓣位机械瓣置换术后：二尖瓣轻-中度关闭不全，右室舒张末径19mm，右房横径46mm，左房前后径58mm，左室舒张末径36mm右房内经扩大，主肺动脉内径扩大，室间隔动减低，EF：61%，肺动脉瓣轻度、三尖瓣中度反流。

1.4.2胸片：心脏瓣膜术后改变，心外形增大，双肺充血征象，右侧少量胸腔积液真相;双下肢轻度水肿。

1.5血液系统检查：查PT20s，INR1.81。肝功3项：总蛋白54.3g/l↓，白蛋白28.6g/l↓肾功：肌酐124.7umol/l↑、尿酸479umol/l↑血常规：白细胞15.92↑

1.6食道超声检查：人工瓣膜置换术后，人工二尖瓣瓣叶活动明显受限，其上实质性中强回声附着，二尖瓣中-大量反流，三尖瓣轻度关闭不全。

二、治疗经过

患者入院后给予地高辛0.125mg口服qd，氢氯噻嗪25mg口服bid，氯化钾缓释片1kg口服 tid。多巴胺6ug/kg/min持续泵入强心，能量合剂静脉滴注营养心肌。华法林、依诺肝素，抗凝、利尿、营养心肌治疗，维护心功能对症治疗持续遥测心电监护，监测患者心率/心律的情况。

2019年12月30日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术+三尖瓣成形术，术毕带气管插管返ICU，持续呼吸机辅助呼吸SIMV模式Fio2 50%，SpO2 98%，床旁胸片未见明显渗出。患者清醒后自主呼吸乏力，继续呼吸机辅助呼吸，氧和可，痰多，予加强呼吸道护理，定时拍背吸痰。予多巴胺5ug/kg.min、硝酸甘油0.4ug/kg.min持续泵入，地高辛0.125mg 口服，培哚普利4mg口服、氢氯噻嗪25mg口服强心利尿治疗，五水头孢唑林2g静脉滴注，能量合剂静脉滴注抗炎、营养心肌细胞治疗。12月31日患者清醒后自主呼吸有力，于09：00查血气正常，充分吸痰后拔出气管插管，改面罩给氧6l/min，氧和佳。2020年1月2日术后第2天转回病房继续监护治疗。予地高辛0.125mg qd口服，培哚普利4mg口服、氢氯噻嗪25mg qd口服、氯化钾缓释片1g qd  口服，五水头孢唑林2g静脉滴注，能量合剂静脉滴注，强心利尿补钾、抗炎、抗凝对症治疗。持续心电监护，氧气吸入对症治疗。加强健康教育及康复指导。2020年1月20日治愈出院。

三、护理方法

3.1术前护理

3.1.1心功能不全：与心输出量减少有关;预期目标：心功能得到改善，能耐受手术。护理措施：⑴避免劳累，情绪激动，纠正心律失常，预防感染。⑵遵医嘱按时按量给予药物治疗，严格控制补液的速度，防止发生急性左心衰，密切观察水电解质平衡，准确记录24h尿量。⑶注意观察患者心律/心率和血压的变化情况。⑷注意观察有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等症状，听诊肺部呼吸音情况，有无泡沫痰，下肢水肿消退的情况。⑸限制钠盐的摄入，维护心功能。

效果评价：患者双下肢浮肿消退，能耐受手术。

3.1.2潜在并发症：血栓栓塞、出血;预期目标：住院期间患者手术前未发生血栓脱落及出血的情况。护理措施：⑴嘱患者遵医嘱绝对卧床休息，避免血栓脱落。⑵密切观察患者是否出现血栓栓塞的征象如：肢体活动障碍，有无失语，意识改变;四肢有无疼痛、肿胀、发紫;出现异常立即统治医生积极处理。⑶患者为二尖瓣置换术后，口服华法林期间维持INR目标值：1.5-2.5[1]，教会患者观察出血的情况，如牙龈出现，皮下出血、咳血、胃肠道出血，大便及尿色改变时应立即通知医生。并协助醫生给予治疗及护理。⑷手术前四天遵医嘱停止应用华法林，改用依诺肝素皮下注射。密切检测PT、INR的变化情况。⑸加强病房巡视，协助患者完成生活护理，保护患者的隐私，维护患者的尊严。

效果评价：患者INR维持在目标值，未发生血栓栓塞及出血情况。

3.1.3焦虑：与患者再次手术，心理负担较重，担心手术预后有关;预期目标：患者消除恐惧心理，积极配合治疗。护理措施：⑴主动与患者沟通、交流，鼓励患者主动表达自身感受，耐心向患者介绍瓣膜病及并发症的相关知识，向患者介绍本组疾病的成功案例，增强患者治疗的信心。⑵及时帮助患者舒缓紧张情绪，消除患者的恐惧。⑶再次手术，无论从心理上还是经济上对病人很大的压力，及时与家属沟通，告诉患者家属在照护患者过程中保持良好心态。鼓励患者家属给于经济及精神上的支持，多陪伴患者。⑷护理操作过程中尽量减少患者的不适，保持周围环境安静。

效果评价：患者焦虑感减轻，情绪稳定，积极配合治疗。

3.2术后护理

3.2.1清理呼吸道无效：与痰液粘稠，不能有效咳嗽咳痰有关;预期目标：患者掌握有效的咳嗽方法，保持呼吸道通畅。护理措施：⑴协助患者扣背、排痰，指导患者腹式呼吸、有效咳嗽，患者咳嗽时坐起，身体前倾，拍背并鼓励其将痰咳出。指导患者呼吸功能训练。⑵遵医嘱予雾化吸入，观察用药的效果。必要时给予吸痰，注意无菌操作。⑶观察咳嗽咳痰的情况，记录痰液的性状，颜色及量。⑷及时评估双肺呼吸音的情况，监测血氧饱和度情况，评价有效咳嗽的效果。

效果评价：患者能有效咳嗽，听诊双肺呼吸音清晰。

3.2.2潜在并发症：低心排综合征、心律失常、出血、栓塞、感染;预期目标：住院期间无并发症发生。护理措施：⑴持续心电监护，监测心律/心率、血压、体温的变化情况，当病人出出现心率增快、血压下降，脉搏细弱，四肢发冷的情况时考虑低心排综合征的可能，立即报告医生。⑵密切观察有无出血的征象，如皮下出血点、血痰、血尿、便血等，如抗凝不足时可发生血栓栓塞，密切观察有无脑栓塞、肢体动静脉栓塞的征象。⑶观察手术切口的愈合情况，保持心包纵隔管道通畅，观察引流液的色、量、性状，定时挤压引流管，避免血块堵塞而引起心包填塞。妥善固定引流管，防止非计划拔管的发生。告知患者及家属留置管道的目的，取得配合。⑷严格控制血压，避免血压过高引起吻合口出血。⑸遵医嘱用药，合理使用抗生素，严格遵守无菌操作技术，防止发生感染

效果评价：患者在院期间未发生并发症。

3.2.3知识缺乏：缺乏抗凝治疗自我监护知识;预期目标：养成良好的遵医行为;能够自我监测出血、栓塞的情况。护理措施：⑴告知患者及家属瓣膜置换术后抗凝的重要性，培养患者良好的遵医行为，学会观察血栓栓塞及出血的表现。⑵饮食要均衡，不偏食、或一次摄入过多单一的食物，避免过多的富含维生素k的绿叶蔬菜导致拮抗华法林的抗凝作用。⑶协助患者制定复查PT、INR时间表，随诊时间表，利用微信方式或电话回访、门诊复查等方式指导患者。表1为住院期间抗凝检测图表。⑷影响抗凝治疗的疾病有：肝炎、心衰、甲亢、发热等腹泻时肠道的吸收功能差，可减弱抗凝药物的效果，进行齿科治疗时，告知醫生正在进行抗凝治疗。⑸影响抗凝的药物：增强抗凝的药物：阿司匹林、磺胺类药物、甲状腺素，水杨酸等;减弱抗凝的药物：苯巴比妥、镇静催眠的药物、维生素k、雌激素、口服避孕药等。⑹指导患者正确服药，按时按量准时服药。⑺不定期通过微信的方式向患者发放健康教育知识及问卷调查，跟进患者的相关知识的掌握程度。

效果评价：患者术后心功能恢复良好。PT控制满意。于2020.01.20治愈出院。术后跟踪随访11个月患者养成良好的遵医行为，定期复查PT/INR各个指标控制良好。心功能恢复良好。

四、小结

人工机械瓣膜功能障碍发生可能与瓣膜的形状、位置等有关，特别是与抗凝不足有关[2]。一旦人工机械瓣膜发生障碍，需要再次手术进行抢救性治疗[3-5]。因此心理负担极重。在诊疗护理过程中，加强围手术期心理护理对患者的身心健康尤为重要[6]。正确的进行抗凝治疗是决定换瓣术后生存率的重要因素，因此，对术后患者进行抗凝治疗的健康教育，让患者学会自我保健是保证手术效果，延长术后生存期和提高生命治疗的重要环节。护士对患者实施正确规范的健康教育，指导循序渐进的锻炼方法，按时复查等保健知识。

参考文献：

[1]李舒悦，回翔，金远香，王娟等.抗凝门诊临床药师管理的抗凝效果评价[J].中国药房，2020，31（18）.

[2]单江桂.人工机械瓣膜功能障碍诊断及治疗进展[J].心血管病学进展，2009，30（1）：83-86.

[3]卢聪，朱平，张镜方等.心脏人工机械瓣膜功能障碍在手术治疗34例分析[J].中华外科杂志，2006，44（2）：138-139.

[4]季乐，胡岳秀，苏云艳.1例二尖瓣瓣膜置换术后人工机械瓣膜功能障碍行再次瓣膜置换术的围手术期护理[J].中西医结合护理，2020，6（7）.

[5]王金凤，刘艳梅.院内院外延伸护理服务在心脏瓣膜置换术患者术后的应用与体会[J].家庭医药，2019，10.

[6]郑莹，刘雅玲，宋瑜.心脏人工机械瓣膜功能障碍患者的围手术期护理[J].中国实用护理杂志，2007，9（23）.

作者单位：

昆明同仁医院  心外科  云南昆明  650228