DRGs付费方式下公立医院成本管理的研究

赵欣欣

摘要：成本核算方法和成本管理模式随着医疗费用支付方式的改革而演化，随着国家提出重点全面推行以按病种（DRGs）付费为主的多元复合式医保支付方式，公立医院原有的基于按项目付费为主的支付体系下形成的成本核算方法和成本管理模式已不能满足支付方式改革的需求。在此背景下，本文研究DRGs付费方式对公立医院成本管理带来的影响，并据此提出优化公立医院成本管理的相关建议。

关键词：DRGs付费;成本管理;病种成本核算;建议

引言

当前医保改革的政策和措施不断推陈出新，医保在“三医联动”中的“牛鼻子”作用愈发凸显。2017年国务院办公厅下发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）提出重点推行按病种付费（按病种付费方式之一就是按疾病诊断相关分组（DRGs）付费）。此次医保结算方法改革主要是通过制定付费标准改变长期以来按项目付费下医务性人员为了获得更多补偿“大开处方”“大开检查”等过度医疗的现象。

DRGs付费是根据临床过程相似、资源消耗相近的原则，把诊断相同和治疗手段类似的多发疾病划分为一类，在同一类下又根据患者的合并症、并发症、年龄等因素细分为不同的病例组合，处于同一个疾病诊断分组的病人按同一价格标准进行付费。在此付费方式下，医疗机构的收入和每个疾病诊断分组有关，和为治疗患者实际支出的医疗费用无关。所以公立医院只有把实际医疗费用控制在医保规定的病种收费标准内才会获得利润。为了获得可持续发展，同时发挥公益性，公立医院需主动控制医疗费用，以DRGs付费方式改革为抓手，从成本核算管控入手，改变经营管理模式，从重创收轻成本转变为重控制、节约成本，合理控制费用，以获得既定预算约束下的合理收益。但是目前国内公立医院的全成本核算主要是针对科室成本和项目成本的核算，对于病种成本还未形成完整的核算管理体系。本文就从DRGs付费方式对公立医院成本管理的影响出发，探寻DRGs付费方式下公立医院成本管理的新思路。

一、DRGs付费方式为公立医院成本管理带来的机遇和挑战

DRGs付费方式的实施一方面有利于公立医院通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用的标准化，激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用的控制和费用结构的优化。另一方面也给公立医院增加了成本管理的难度，提高了成本管控的风险。

（一）优化公立医院的费用结构

在DRGs付费方式下，医务性人员根据患者的疾病诊断、治疗手段、手术操作等选择疾病诊断相关分组，而每个疾病诊断相关分组的付费标准是医保机构制定好的，所以在这种模式下，医务人员在为患者治疗之前就可以根据临床路径估算出要用到的医疗资源的最大限度，如果超出这个限度就会发生亏损。这会倒逼公立医院自觉调整医疗费用结构，控制“零加成”的药品和耗材支出，减少损失浪费，寻求更好的疾病治疗方法，在保证医疗安全的前提下提高医疗服务效率。这样就把新旧动能转换中的“腾笼换鸟”思维应用到病种管理实践之中，在临床路径表单制作过程中，引导医务性人员重视成本的精细化管理，选择合理的治疗方案，从而促进了公立医院费用结构优化升级，丰富药品和耗材的管控措施。

（二）增加了公立医院成本管理的难度

按DRGs付费方式的实施对医院的成本管理提出了更高的要求。对于公立医院来说要想在DRGs付费方式下达到控制医疗费用、获取合理收益的目的，首先需要進行病种成本核算，找出病种的实际成本和收费标准之间的差异，进而加强医院的成本管理、临床路径管理，提高医疗服务的质量。但是从目前国内公立医院按DRGs付费方式的实施和病种成本测算的实践来说，还存在着病种成本核算的基础数据不够健全、病种核算的方法不统一、病种成本核算软件参差不齐等问题，导致病种成本测算的精确性差、成本核算结果的可比性差。同时公立医院信息化水平不是很高，导致病种成本核算的操作困难。这些问题影响了病种成本分析对公立医院经济运行中决策支持的作用发挥，增加了成本管理的难度。

（三）提高了公立医院成本管控的风险

在DRGs付费方式遵循的结余归己、超支自我负担原则下，医务工作者为了获取更多收益在实际医疗行为中可能会出现提高诊断编码、增加合并症并发症个数，减少服务、降低患者治疗成本，降低使用药品和耗材的质量以次充好，分解住院等行为，增加了公立医院被医保机构处罚的风险。其次，DRGs以“每次住院”为定价单元，同一DRG组内的病种价格相同，在这种收费方式下，可能会发生病人实际花费超过DRGs付费标准的情况，在一定程度上导致公立医院收益的不确定性。再次，DRGs付费方式的实施对于公立医院来说是一项大工程，在实施过程中，公立医院要面临DRGs付费标准的测算是否科学合理，病案首页信息填写是否符合DRGs分组和付费的要求，公立医院信息化水平能否支持病种成本测算等问题。以上这些都提高了公立医院在DRGs付费方式下成本管控的风险。

二、DRGs付费方式下优化公立医院成本管理的建议

（一）构建完整的DRGs成本核算体系

由于在DRGs付费方式下，公立医院的医疗费用是按疾病诊断相关分组的收费标准定额收取的，不受患者实际医疗费用支出的影响，公立医院只有把成本控制在DRGs收费标准内才能避免亏损。因此公立医院需要建立完整的病种成本核算体系，加强成本控制。

根据新《医院财务制度》的规定，病种成本核算指的是以病种为成本核算对象，按一定的方法归集某个病种耗费的医疗服务成本、药品成本以及耗材成本的过程，因此选择何种成本核算方法是病种成本核算的首要任务。根据以往学者的研究，成本费用比法的可操作性和时效性很强，可以根据病案首页费用数据直接转化为相关的病种成本，比较适合大型的三甲医院利用病案数据开展病种成本分析。计算成本费用比首先是以科室二级成本为基础的，医院的科室一般分为四个核算单元：临床服务单元、医疗技术单元、医疗辅助单元、行政后勤单元。临床服务单元和医疗技术单元是为DRGs病人提供直接服务的单元，这就需要把医疗辅助单元和行政后勤单元的成本按一定的方法和比例分摊给临床服务单元和医疗技术单元（即科室二级成本）。然后根据科室二级成本和对应的服务单元的医疗收入计算成本费用比。最后根据病案首页费用类别对应的服务供给单元的成本费用率实现收入和成本相匹配。

完整的病种成本核算体系依赖于公立医院的信息化水平，需要搭建能够对临床业务数据及医院运营管理数据进行采集、梳理、核算，并能够反馈分析结果和指导医院运营的信息系统。这就需要医院的成本管理系统要具备病种成本核算模块，并且做好和医院的HIS系统、医保结算系统、病案首页信息系统、人力资源等系统的接口。相应的人员配备也是构建完整的病种成本核算体系必不可少的。病种成本核算体系的构建涉及临床业务、病案首页的填写、信息系统的支持、绩效的引导等，这就需要组建有财务科、信息科、医务科、病案室、绩效办等人员参加的复合型团队，共同攻坚克难。

（二）加强临床路径管理

在DRGs付费方式下，每个病组的收费是确定的，公立医院可能出于增加利润的目的控制成本的支出，这样就有可能会降低医疗服务的质量，影响患者的治疗效果，或者公立医院为了套取更多的补助而提高疾病诊断相关分组的编码。而通过加强临床路径管理可以使治疗、药品耗材使用、检查、化验、护理等医疗行为标准化，从而规范病组诊疗行为，保障患者质量安全。而且会促进公立医院合理使用药品耗材、合理检验检查，加强各病组住院流程环节控制，缩短病组平均住院日，提高病床周转率，提升运行效率，在保障患者质量安全的前提下避免医生在治疗上花费过高的成本，从而合理控制住院医疗费用。

（三）加强绩效管理

调整绩效评价的重点，一是将DRGs成本管理的结果和绩效考核挂钩，考核患者实际治疗成本与DRGs付费标准的差距。对病种成本、患者实际人均费用控制好的科室给予一定的奖励，从绩效考核上引导全院树立成本管理的意识，改变经营管理模式，主动加强药品和耗材的管控，減少不必要的检查化验，从重创收轻成本转变为重控制、节约成本。二是把医保局和医保机构对DRGs付费监管考核指标包括医疗质量、患者流向、病案首页质量等纳入绩效考核中，通过绩效及时、有效的引导，避免DRGs付费后可能出现的医疗不足、分解住院、推诿重患者等缺陷，降低成本管控的风险。

结语

在DRGs付费方式下，公立医院要转变管理理念、管理模式，要以病人为中心，围绕“疾病”加强成本管控，不能为了算而算，要向成本要效益，让科室成本、项目成本、病种成本透明化，成为科室进而成为医院运营的指挥棒，提高技术服务收入，降低药品、耗材等无效收入，才能获得合理的经济收益。要依靠信息系统的升级再造、借助临床路径科学精细化管理医院，优化病种结构、优化资源配置，改变不合理的诊疗行为。加强绩效考核的引导，使医院降低成本，提质增效。

参考文献

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