移动式云端健康管理对首次经皮冠状动脉介入术后患者出院后用药依从性及自我管理水平的影响

黄晓莉 秦呈婷 俞菀琦 洪 雯 马 健*

经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)为治疗冠心病(coronary heart disease，CHD)的常用手段，可有效缓解患者的临床症状，但其无法消除引起动脉粥样硬化的危险因素，PCI术后仍有发生心血管不良事件的可能[1]。CHD的PCI术后必须给予充分的二级预防，包括优化的药物治疗、控制危险因素和改善不良生活方式。然而，我国CHD二级预防临床实践与中华医学会心血管病学分会等发布的《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[2]建议要求仍差距较大。PCI患者出院后的健康管理对巩固PCI治疗效果、改善患者预后至关重要。随着信息技术的快速发展，移动式云端健康管理借助互联网突破了既往健康管理中存在的时效性限制，展现了良好的及时性、易获得性和针对性[3]。基于此，本研究探讨移动式云端健康管理在首次PCI术后患者出院后健康管理中的应用效果。

1 移动式云端健康管理

采用JavaScript编程语言和Object-C开发环境，使用Visual Studio Code等编程工具编写移动式云端健康管理应用程序(application program，APP)。患者下载健康管理APP后，选择主管医生加入移动式云端健康管理，后台技术人员根据患者手术、治疗及复诊等信息制定相应注意事项和日程安排等推送，患者接收信息后，按推送信息完成服药及复诊等。

(1)组建健康管理小组：成立以科室护士长为组长，4名专科护士为PCI术后延续护理工作主要执行者的健康管理小组，科室医师协助护士完成患者出院后健康管理方案的制定。

(2)健康管理准备：①设立“云病房”，在病区医生办公室配置2台计算机作为健康管理小组工作区域，1台用于连接医院内网，可查阅在院和出院患者资料，另1台连接外网，可接收患者上传的各项检查结果及心电数据等，亦可推送问卷、健康教育资料及回收问卷等，利用医院“互联网+远程心电监测系统”，执行移动式云端健康管理；②建立电子病历，患者出院前小组成员通过宣教及宣传手册等方式指导患者了解并加入电子病历管理系统，为患者配备便携式心电监护仪穿戴设备，指导患者或其照顾者掌握监护仪应用方法和注意事项；③建立微信群和微信公众号，群中安排护理人员轮值在线，更新群内资料，并及时解答患者疑惑。

(3)患者出院后日常管理：小组成员对患者资料作系统评估，根据评估信息，由临床医师开具针对性诊疗建议及康复处方。①要求远程心电监测患者每周至少推送1次心电图，也可根据患者自身情况通过APP向健康管理小组随时发送心电图及心律和心率数据；②经移动终端向患者发送复诊提醒信息；③遇到特殊病情变化，随时组织在线会诊。

(4)定期健康教育：对微信公众号的宣教资料进行动态更新和修订，并结合日常管理中发现的问题每周向微信群内推送1次健康教育资料。每3个月开展1次现场讲座，对PCI术后生活方式调整、危险因素控制、遵医嘱服药及运动锻炼方案等内容进行详细讲解，制作讲座视频，于微信群及公众号内推送。讲座结束后安排现场咨询和答疑时间，邀请患者及家属代表发言，就患病后感受、治疗经过、心路历程等和其他患者进行交流。

2 移动式云端健康管理应用

2.1 临床资料

选取2017年7月至2018年9月上海市第六人民医院收治的150例首次PCI术后患者，按随机数表法分为观察组和对照组，每组75例。观察组中男性47例，女性28例；年龄45～73岁，平均年龄(61.62±10.38)岁；身体质量指数(body mass index，BMI)19～26 kg/m2，平均BMI(23.53±3.29)kg/m2；病程1～11年，平均病程(4.94±0.93)年。对照组中男性43例，女性32例；年龄46～74岁，平均年龄(62.28±11.14)岁；BMI为18～26 kg/m2，平均BMI(23.25±2.96)kg/m2；病程1～11年，平均病程(4.95±1.06)年。两组一般资料差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者均知情同意。

2.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①首次成功行PCI的CHD患者；②年龄18～75岁者；③患者或其照顾者能熟练应用智能手机；④知情同意者。

(2)排除标准：①有器质性心脏病者；②对二级预防使用药物具有严重过敏不良反应或不能耐受者；③最佳药物治疗仍无法控制的严重心力衰竭，纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；④合并恶性肿瘤或其他脏器严重功能衰竭者；⑤精神、智力及沟通障碍，无法配合完成相关调查者；⑥中途失访者。

2.3 管理方法

对照组实施一般健康管理，院内予以病情监控、医嘱传达、健康宣教、饮食指导和心理安慰等常规干预，出院后通过安排定期复诊及电话随访等方式进行健康管理。

观察组实施移动式云端健康管理。

2.4 观察与评价指标

(1)用药依从性：采用Morisky用药依从性量表(Morisky medication adherence scale，MMAS)-8，于患者出院6个月时评估患者用药依从性[4]。量表总分8分，＜6分为依从性差，6～8分为依从性中等，＞8分为依从性良好。

(2)自我管理水平：采用自我护理能力测定量表(exercise of self-care agencyscale，ESCA)于患者出院时及出院6个月后评估患者自我管理水平[5]。量表涵盖健康知识水平(56分)、自我概念(24分)、自我责任感(28分)和自我护理技能(32分)4个方面，评分越高表明相应情况越好。

(3)健康行为：采用健康促进生活方式量表Ⅱ(health promoting lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ)于出院时和出院6个月后评估患者健康行为[6]。量表涵盖人际关系(IR)、健康责任(HR)、压力管理(SM)、体育运动(PA)、精神成长(SG)及营养(N)6个维度，评分越高表明相应情况越好。

(4)生活质量：采用西雅图心绞痛量表(Seattle angina questionnaire，SAQ)于患者出院6个月后评估患者生活质量[7]。量表涵盖躯体活动受限程度(PL)、心绞痛稳定状态(AS)、心绞痛发作情况(AF)、治疗满意程度(TS)和疾病认知程度(DS)5个维度19个条目，各维度及SAQ总分均按比例换算，范围0～100分。

2.5 统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，用药依从性等计数资料以率(%)表示，采用秩和检验；自我管理水平、健康行为及生活质量等连续性资料用均值±标准差()表示，采用独立样本t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.6 结果分析

共向150例患者发放MMAS-8、ESCA、HPLP-Ⅱ和SAQ各150份，回收有效问卷各150份，有效问卷回收率均为100%。

(1)两组用药依从性比较：观察组出院6个月后用药依从性优于对照组，差异有统计学意义(Z=3.723，P＜0.05)，见表1。

表1 两组用药依从性比较[例(%)]

表2-1 两组出院时及出院6个月后ESCA评分比较(分，)

表2-1 两组出院时及出院6个月后ESCA评分比较(分，)

表2-2 两组出院时及出院6个月后ESCA评分比较(分，)

表2-2 两组出院时及出院6个月后ESCA评分比较(分，)

表3-1 两组出院时及出院6个月后HPLP-Ⅱ评分比较(分，)

表3-1 两组出院时及出院6个月后HPLP-Ⅱ评分比较(分，)

注：表中IR为人际关系；HR为健康责任；SM为压力管理

表3-2 两组出院时及出院6个月后HPLP-Ⅱ评分比较(分，)

表3-2 两组出院时及出院6个月后HPLP-Ⅱ评分比较(分，)

注：表中PA为体育运动；SG为精神成长；N为营养

(2)两组自我管理水平比较：出院时两组ESCA各维度评分比较无统计学意义；出院6个月后，两组ESCA各维度评分均较出院时升高，且观察组的健康知识水平、自我概念、自我责任感和自我护理技能4个方面评分升幅高于对照组，其差异有统计学意义(t=3.263，t=4.786，t=4.282，t=4.184；P＜0.05)，见表2。

(3)两组健康行为比较：出院时两组HPLP-Ⅱ各维度评分比较无统计学意义；出院6个月后，两组HPLP-Ⅱ各维度评分均较出院时升高，且观察组的IR、HR、SM、PA、SG和N的6个维度评分升幅高于对照组，其差异有统计学意义(t=4.662，t=3.889，t=2.888，t=4.751，t=5.487，t=5.187；P＜0.05)，见表3。

(4)两组生活质量比较：观察组出院6个月后SAQ的PL、AS、AF、TS和DS的5个维度评分及总分均高于对照组，其差异有统计学意义(t=4.279，t=4.814，t=6.596，t=3.402，t=5.954，t=5.099；P＜0.05)，见表4。

表4 两组出院6个月后SAQ评分比较(分，)

表4 两组出院6个月后SAQ评分比较(分，)

注：表中PL为躯体活动受限程度；AS为心绞痛稳定状态；AF为心绞痛发作情况；TS为治疗满意程度；DS为疾病认知程度

3 讨论

PCI是治疗CHD的重要手段，但PCI仅对冠状动脉严重狭窄或闭塞病变进行血运重建，冠心病患者出院时诸多危险因素仍存在。虽然目前对CHD的二级预防相当重视，诸如《冠心病康复与二级预防中国专家共识》等都提出了详尽的预防推荐，但临床实践中，受人力资源不足及管理系统复杂等多方面因素影响，具体实施和患者能做到的与专家共识还有较大差距，CHD患者出院后仍有很高的延续护理需求[2]。

既往护理模式中，患者出院后的健康管理通常由护理人员承担，医师少有参与，对患者康复情况掌握不够充分。移动式云端健康管理是一种新型智能健康管理模式，体现了信息技术与健康服务产业的深度结合，该管理体系借助云计算、互联网及智能化移动终端等平台进行健康检测、健康评估、干预方案生成、干预方案实施、效果评估与方案优化，将健康管理的各环节有机、高效地联合起来，进而实现健康信息、干预信息和反馈信息等各类数据的全数字化无缝连接，实现多学科紧密合作，整合医院优势资源，使健康管理更为全面、系统、专业和高效[8]。全面系统的管理模式在互联网技术帮助下亦可显著节省人力资源，保证人力资源的合理分配与分工，使各成员充分发挥自我职能，优化各环节护理工作，从而提升护理质量。

PCI术后为预防和减少支架内血栓形成、支架内再狭窄以及非靶病变血管进展等情况，患者出院后必须继续规律服药，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等发布的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[9]推荐氯吡格雷服用＞1年，其余CHD二级药物在除禁忌情况下需终身服药。PCI术后患者服药多且疗程长，但患者对疾病认知存在片面性，且出院后缺乏获取健康知识的途径，待症状好转时易对服药及病情监测产生懈怠，用药依从性较差[10]。同时，PCI术后除支架本身材料、支架贴壁不良及抗血小板聚集药物抵抗等因素外，还有不良生活习惯、不能按时遵医嘱服药以及心理因素等多种因素影响疾病复发，这些通过积极管理可以改变的可控因素亦是健康管理的重要内容[11]。移动式云端健康管理设立“云病房”和健康管理小组，可保证PCI患者出院后治疗护理的延续性，并通过建立电子病历和远程心电监测加强对患者出院后的病情监管，通过移动终端实现对患者出院后的日常管理，并通过动态更新推送内容及健康讲座等方式将健康教育贯穿至院外健康管理的始终，使患者在远程监护下遵医嘱服药，保持健康的生活方式[12]。

移动式云端健康管理对患者院外细致管理使患者及家属感受到院方对患者疾病的重视，充分意识后续治疗对疾病康复的重要性，从而激发患者积极应对治疗护理措施，对提升患者自我管理能力有重要意义[13]。本研究中，观察组出院6个月后用药依从性优于对照组，ESCA和HPLP-Ⅱ的各维度评分升幅高于对照组，且观察组出院6个月后SAQ各维度评分及总分均高于对照组，显示移动式云端健康管理对提升首次PCI患者出院后用药依从性和自我管理水平，调整患者健康行为有一定帮助，对改善患者生活质量有重要意义。

4 结论

移动式云端健康管理有助于提升首次PCI患者出院后用药依从性和自我管理水平，调整患者健康行为，改善患者生活质量，较常规健康管理方案更具优势。