宫腔镜治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的临床分析

任卫华

河南濮阳市妇幼保健院 濮阳 457000

剖宫产瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP） 是指受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处，属于临床少见的一种异位妊娠类型，也是剖宫产的远期并发症之一。近年来随着国内二孩政策的开放和剖宫产率的增加，CSP的患病率也不断升高［1-3］。由于CSP起病隐匿和临床表现缺乏特异性，处理不当会发生难以控制的大出血、子宫破裂甚至切除子宫，可危及产妇的生命安全。因此，在早期诊断的基础上科学选择治疗方法至关重要。腔镜手术以创伤小、术后恢复快等优势近年来已在临床广泛开展。本研究通过对50例行腔镜治疗的内生型剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料进行分析，探讨宫腔镜治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018-01—2020-02间我院行腔镜治疗的50例内生型剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料。纳入标准：（1）术前结合子宫下段剖宫产史及经彩色多普勒、MRI等影像学和血β-hCG检查明确诊断及分型。（2）初次患病。排除标准：（1）合并恶性肿瘤及其他妊娠期疾病患者。（2）存在宫、腹腔镜检查及治疗禁忌证者。（3）随访资料不全者。根据手术方式的不同分为2组，每组25例。2组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者已签订知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2 方法 完善术前血常规、凝血四项、生化、心电图、胸片，以及白带常规等妇科检查。常规备血，预约超声和做好中转开腹等手术准备。术前3 d给予米非司酮，口 服 50 mg/次，2 次/d。其 中 血 β -hCG 值≥50 000 mIU/mL，且超声提示有胎心或包块周围血流丰富者则肌内注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg/m2，如血β-hCG下降不满意，间隔1周后可再次肌内注射MTX，确定胎心消失或β-hCG下降＞15%时实施手术［4］。腹腔镜组：全麻成功后患者取膀胱截石、头低臀高位，常规消毒、铺巾。常规建立气腹，以两侧腹壁和脐下正中处做穿刺点，置入腹腔镜及其他相关手术器械。镜下探查子宫、附件及盆、腹腔情况。腹腔镜下定位病灶位置，于子宫下端肌层注射0.9%氯化钠溶液50 mL和垂体后叶素12 U。打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，充分暴露术野。单极电钩以横梭形切开膨大子宫前壁，取胚钳取出妊娠组织，连续缝合子宫肌层、膀胱腹膜处反折，放置球囊于宫腔内止血引流［5］。宫腔镜组：静脉全麻，截石位，垫高臀部，常规消毒宫颈及外阴。窥阴器扩张阴道，充分暴露宫颈，碘伏消毒宫颈口，行宫腔镜检查。超声辅助下探查并确定孕囊位置、大小及其周围的解剖结构。对较大孕囊实施负压抽取，再次将宫腔镜置入后应用单极电切环将残留病灶切除，切至肌层组织，确保病灶清除干净。术中应用缩宫素20 U静脉滴注，检查子宫颈口活动性出血和瘢痕处出血等情况，如出血较多时予以Foley尿管水囊压迫止血。术后予以2组患者抗生素预防及控制感染［6］。

1.3 观察指标 （1）手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后血β-hCG和月经恢复至正常的时间。（2）术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 20.0统计学软件进行处理。计量资料采用均数（±s）表示，行t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间等指标 2组患者均顺利完成手术，无中转开腹病例。宫腔镜组手术时间、术后住院时间及术后血β-hCG和月经恢复正常时间均短于腹腔镜组，术中出血量少于腹腔镜组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 术后并发症 宫腔镜组术后并发症发生率低于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 2组患者手术时间等指标比较

表3 2组患者术后并发症比较

3 讨论

目前临床普遍认为CSP的发病机制与子宫内膜损伤、子宫切口愈合不良等因素关系密切。其中内生型是指部分或完全种植在剖宫产子宫切口瘢痕处，囊胚整体向宫腔方向生长，可妊娠至中、晚期，但易引起胎盘植入而致子宫大出血或破裂，危及患者生命安全。关于内生型CSP最佳治疗方法目前临床尚未达成共识。传统MTX+清宫等治疗不仅创伤大和存在难以控制的子宫出血等风险，且术后疼痛感强烈，严重影响患者的生活质量。子宫动脉栓塞术由于高额的费用及高要求的技术水平，至今并未广泛开展。腹腔镜手术可完整切除内生型剖宫产妊娠瘢痕，且可同时修复缝合病灶边缘缺陷，完整去除异位病灶，降低患者再次瘢痕妊娠风险，安全、有效。但存在手术时间长，恢复慢，增加术后并发症风险，亦不利于患者术后顺利康复。在B超辅助下采用宫腔镜病灶切除术治疗内生型CSP的优势在于：（1）宫腔镜置入后能够直视宫腔状况，准确判断病灶位置、大小、周边血流状况等，有助于拟定正确切除方案而达到彻底清除妊娠组织物，避免持续性瘢痕妊娠、组织物残留等目的［7］。（2）电凝止血迅速，出血量少、手术时间短、术后并发症少，可缩短患者术后康复时间及减少治疗费用。（3）超声辅助下视野良好，术中可直视周围组织关系，避免盲目进行清宫操作而导致子宫穿孔风险，进而降低术后并发症风险。同时有助于彻底清除病灶，避免残留，防止再次出现内生型，利于术后顺利恢复。

本研究结果显示：宫腔镜组手术时间、术后并发症等指标均优于腹腔镜组，临床应用效果肯定。但实施中仍需注意：（1）CSP的处理关键在于早期明确诊断，根据孕周、血β-hCG水平、超声和MRI检查等情况综合评估，制定个性化治疗方案。术前应确保患者各项生命体征平稳，未合并其他严重疾病。及时诊断及明确分型，严格控制适应证（对于外生型CSP，出现阴道出血严重、生命体征不平稳或子宫肌层瘢痕厚度≥2.0 mm等患者应采用开腹或其他手术治疗为主）［8］。（2）术前应使用MTX降低滋养细胞的活性，同时积极完善及准确制定各种风险应急抢救预案，进一步提高宫腔镜的应用效果及安全性。

本组样本纳入量不大，随访期限短，今后仍需多中心、大样本及长时间随访对照研究，以进一步明确不同治疗方法在内生型CSP的应用效果，为规范诊治提供更多依据。