经括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘的临床效果

詹学斌

河南郑州市第七人民医院普外科 郑州 450000

复杂性肛瘘属于肛肠外科常见疾病之一，瘘管涉及范围较广、常存在支管及深部死腔，自愈困难，故临床以肛瘘切开术、切除术、剜除术，以及挂线术等手术干预为主［1-2］。回顾性分析54例行手术治疗的复杂性肛瘘患者的临床资料，旨在探讨括约肌间瘘管结扎术在复杂性肛瘘临床治疗中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017-11—2020-01间我院行手术治疗的54例复杂性肛瘘患者的临床资料。纳入标准：（1）患者的病史、专科及影像学等检查结果均符合复杂性肛瘘的诊断标准［3］。（2）疼痛、排便困难、流脓等症状显著。（3）瘘口均≥2个。排除标准：（1）合并心、肺、肝、肾等脏器严重功能不全及内分泌、血液系统等疾病者。（2）Crohng病、结核病。（3）非肛瘘急性感染期。（4）有其他肛周手术史。（5）治疗依从性差且随访脱落者。根据手术不同方式分为单纯切开挂线组（切开挂线组，24例）和括约肌间瘘管结扎术组（瘘管结扎组，30例）。2组患者的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2 方法［4-5］术前禁饮食8 h，静滴广谱抗生素，术晨清洁灌肠。选择腰-硬联合麻醉，患者取膀胱截石位，消毒、铺单。瘘管结扎组行肛门括约肌间瘘管结扎术：双氧水经瘘管外口注入确定内口位置，放置探针标记瘘管位置并经括约肌间沟皮肤做弧形切口（长2～3 cm）。经外括约肌缘对括约肌间隙实施锐性分离并游离出长约1 cm括约肌间瘘管。靠近内口侧以可吸收线缝扎瘘管后经外口再次注入双氧水确认瘘管结扎完全。然后紧贴肛门外括约肌缝扎外括约肌侧瘘管，离断并切除长约0.5 cm括约肌间瘘管。双氧水经外口注入证实切断肌间瘘管后，清除外侧瘘道内的坏死组织，切口予以间断缝合后开放外口引流。切开挂线组行切开挂线术：直肠指诊与双氧水试验明确内口位置，明确瘘管位置与走向。球头探针自外口沿主管道方向探查肛内情况，然后将橡皮筋经瘘道主管走向从内口拉出肛外，切开齿状线处黏膜至肌肉处的肛管皮肤并实施开放性引流，并正确予以挂线。2组患者术后24 h内均控制排便，必要时应用抗生素控制感染。

1.3 观察指标 （1）手术及术后恢复情况：手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间、住院时间。（2）治疗效果。显效：疼痛、排便困难、流脓等症状完全消失，术后创口愈合理想，随访期间无复发。有效：症状较术前显著改善，术后创口愈合基本理想，随访期间无复发。无效：症状较前无变化或加重，术后创口愈合欠佳或复发。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×l00%。（3）肛门功能：术前、术后1周、6个月采用Wexner评分量表［6］评估肛门功能（含稀便、干便、需要衬垫、气体、生活方式改变等5项指标），共20分。分值越高表示肛门功能越差）。

1.4 统计学方法 数据予以SPSS 21.0统计学软件实施分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料用百分数表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间等指标 2组患者术后均获6个月的随访，2组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。瘘管结扎组患者术中出血量少于切开挂线组，术后疼痛持续、住院及创面愈合等时间短于切开挂线组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。2组患者均未出现肛门狭窄、肛门缺损畸形、肛门失禁等严重并发症。

表2 2组手术时机等指标比较（±s）

表2 2组手术时机等指标比较（±s）

注：与瘘管结扎组比较，*P＜0.05

2.2 治疗效果及肛门功能恢复情况 2组患者治疗总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。2组术前的Wexner评分差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1周和6个月的Wexner评分均明显优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组患者治疗效果及肛门功能恢复情况

3 讨论

在复杂性肛瘘的临床治疗中，应用切开挂线术能够利用具有弹性勒割作用的橡皮筋促进组织发生缺血性坏死和产生括约肌被缓慢切开的效果，加之挂线自身引起的炎性反应性纤维化亦能够使括约肌断端逐步得到愈合，不仅对病灶的清除效果肯定，又可降低肛门括约肌受损风险，一期治愈效果肯定。但患者痛苦大、恢复慢。且挂线治疗具有持续刺激性，术后易增加肛门肌肉群的炎症反应，甚至严重影响控便功能而发生大便失禁。近年新兴的推移皮瓣或黏膜瓣技术、肛瘘栓、纤维蛋白胶封闭技术等保留括约肌手术，不仅操作复杂，且远期复发率高，因此在临床应用受到较大限制。而括约肌间瘘管结扎术是经括约肌间切开、明确解剖结构后对紧靠内括约肌处的瘘管实施结扎；并同期切除部分位于括约肌间的瘘管和彻底刮除余下瘘管内的肉芽组织。从而通过正常解剖间隙闭合内口，有效清除感染的肛腺，实现肛瘘的痊愈与避免肛门括约肌受损等目的。且手术创面小及可明显减轻术后伤口疼痛程度，从而促进创口早期愈合。目前已成为保留括约肌治疗肛瘘的一种重要方法［7-9］。

本研究回顾性分析结果显示，单纯切开挂线术及经括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘的有效率无显著性差异，但后者术中出血量、术后疼痛持续及住院和创面愈合等时间，术后1周和6个月的Wexner评分均优于前者，说明该术式微创性好、患者术后恢复时间短，且肛门括约肌功能恢复更为理想。与张鼎［10］等报告的结果相符。但施术时应注意：（1）括约肌间瘘管结扎术不适用于括约肌间未形成的瘘管的患者。（2）术前首先应进行腔内超声检查，明确肛瘘主管走形及支管分布、数量、内口位置及括约肌与瘘管关系等，同时不断提高手术指征的准确把握和操作的规范性，从而进一步提高治疗成功率［7］。