基于时机理论的干预方案对预防乳腺癌术后相关淋巴水肿的效果研究

李玉环 张振香△ 赵培 张一帆 院文倩 陈聪 李丹

1）郑州大学护理与健康学院 郑州 450000 2）郑州大学人民医院乳腺外科 郑州450000

2018年全球约有1 810万新发癌症患者，其中乳腺癌占女性癌症新发病例的24.2%，高居第1位［1］。作为目前最常用的乳腺癌改良根治术为主的综合治疗策略，虽然在不影响患者生存率的同时，极大提升了患者的生存质量［2］，但乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancerrelated lymphedema，BCRL）仍是术后最严重、无有效治疗方法的并发症之一［3］。因此针对BCRL的危险因素采取相应的预防措施至关重要［4］。本研究将基于时机理论的干预方案应用在预防BCRL中，现将其干预的有效性与患者的居家自我照护水平进行探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019-04—2019-07间郑州市某三甲医院乳腺外科收治的70例乳腺癌患者。纳入标准：⑴已确诊为Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌并行改良根治术。（2）年龄18～80岁，意识清晰，无语言交流障碍，有一定的阅读能力，能与医护人员正常沟通交流。（3）能完成随访且资料完整。（4）签署知情同意书，并经院伦理委员会审批。排除标准：（1）伴有严重的心、肾、肝功能不全。（2）患侧上肢原有残疾、静脉血栓，以及因肾源性、心源性、营养不良引起的水肿。（3）有皮肤病、凝血功能障碍、传染病等不适合执行此方案者。（4）因病情恶化不能继续参加的患者。将患者随机分成2组，各35例。2组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 观察组实施基于时机理论的干预方案［5］：根据术后不同阶段BCRL患者的需求，以时机理论为基础，确定干预内容，编写《乳腺癌术后淋巴水肿患者全程健康教育手册》。干预的时机为术前1～2 d、术后1周内、出院前、出院后1个月，以及出院后3个月五个阶段，每次干预时间＜60 min，共5次。在乳腺外科病房或通过微信平台，在安静的环境中，由乳腺外科的护理人员和患者进行一对一干预。对照组实施乳腺外科常规干预方案：频率与观察组相同。术前由责任护士发放常规健康教育材料，告知相关知识、治疗方法及预防措施，术后督促患者进行正确的功能锻炼，出院前宣教用药、复查、继续功能锻炼等知识。院外2个阶段由责任护士常规电话随访，及时为患者提供帮助。

1.3 评价指标 （1）以无弹性软尺测量双侧上肢的腕横纹、腕横纹上10 cm、肘窝、肘窝上10 cm部位的周径。健侧上肢和患侧上肢任意一点差异≥2.0 cm 界定为BCRL［6］。患侧与健侧手臂周径差值＜3 cm为轻度水肿，3～6 cm为中度水肿，＞6 cm为重度水肿。（2）采用美国斯坦福大学慢性疾病教育研究中心研制的慢性病自我管理量表（chronic disease self-management study measures，CDSMS）中的自我管理行为量表中文版［7-8］评价自我管理行为得分。包括运动锻炼（6个条目）、认知性症状管理实践（6个条目）、与医生的沟通（3个条目）3个分量表。此量表中文版广泛应用于华人慢性病患者自我管理的研究中，量表总的Cronbach'sα系数为0.89，各分量表的Cronbach'sα系数为0.72～0.91。根据标准化得分（标准化得分=量表实际得分/该量表可能最高得分×100%）分为低、中、高三个水平，其中＜60%为低水平，60%～79%为中等水平，≥80%为高水平。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料采用率表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 观察组护理干预的方案BCRL

2 结果

经过3个月干预之后，观察组患者的轻度BCRL发生率为17.14% （6/35），低于对照组的65.71%（23/35），差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组均未发生中、重度水肿。观察组患者的自我管理行为能力在各测量点均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者干预前后自我管理行为得分比较（±s，分）

表2 2组患者干预前后自我管理行为得分比较（±s，分）

3 讨论

随着乳腺癌综合治疗的进步，乳腺癌患者生存时间逐渐延长，BCRL的发生率也随之升高。国外研究多集中在个别方法对BCRL的预防作用，如手法引流、弹力袖套、气压治疗等［9］；国内研究多集中在功能锻炼与健康教育［10］。但如何提高患者执行相关预防行为，尚无相关研究。2008年Cameron等医疗团队［11］提出时机理论（Timing it right framework）及其框架，认为患者需求在疾病进展过程中呈动态变化，应根据疾病的不同阶段提供具有针对性的信息指导。本研究通过相关文献复习，按时机理论提炼出患者在五个不同分期时的需求，针对不同阶段需求构建干预方案。结果发现，干预3个月后观察组BCRL发生率为17.14%，并均为轻度水肿，明显低于对照组的65.71%。可能因为根据患者不同阶段需求进行健康教育，使患者参与其中，可激发患者的主观能动性，效果优于传统的健康教育。

自我照护又称自我管理，研究显示，乳腺癌患者居家自我照护水平偏低，淋巴水肿相关预防行为不连续［12］。时机理论指导下的干预已成功用于多种慢性疾病的干预研究中［13-15］，均能提高患者的自护能力及照顾者的照顾技能，提高患者对疾病的预防行为。本研究将时机理论应用于乳腺癌患者，在对干预后、干预后1个月、干预后3个月的自我管理行为评分进行比较发现，观察组较对照组各阶段分值均较高，说明基于时机理论的干预能够有效提升患者的自我照护水平，能有效执行相关预防行为，并且在此过程中提高了患者自我照护的信心，改善了患者的心理状态，使患者尽快适应角色。

BCRL需要长期全程的护理干预，本次研究受时间和成本的限制，仅在手术前、手术后、出院后1个月、出院后3个月等时间点进行干预，今后将进一步验证该干预方案对乳腺癌患者预防淋巴水肿的长期效果。