D-二聚体联合血栓弹力图对急性脑出血患者出血量及死亡风险的评估

吴鲲鹏 韦程 何同

脑出血是由非创伤性脑实质血管破裂引起的颅内出血，发生率占全部脑卒中的20%～30%，其中急性脑出血（Acute intracerebral hemorrhage，AICH）病死率为30%～40%，是威胁人类健康的首要脑血管疾病［1-2］。AICH 发生的原因主要与脑血管的病变有关，常继发凝血机制异常及纤溶亢进［3］。D-二聚体（D-Dimer，D-D）是一种特异性降解物，其表达增加提示患者体内的纤维蛋白降解过程频繁，也是继发凝血机制异常及纤溶亢进的一个特异性指标［4-5］。此外，血栓弹力图（Thromboela-stogram，TEG）是采用TEG 仪描记血液凝固过程而形成的图形，在凝血功能障碍的研究中应用广泛，可良好反映凝血功能状态、纤维蛋白溶解现象。基于此，本研究初次尝试探讨血清D-D 联合血栓弹力图对AICH 患者病情及治疗结局的评估价值，旨在为临床治疗本病提供循证依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月至2019年10月本院116 例AICH 患者作为研究组，男74 例，女42 例，年龄51～75 岁，体质量45～88 kg，根据CT 检查计算颅内出血量，其中大量出血（出血量≥30 mL）患者42例、小量出血（出血量＜30 mL）患者74 例［6］。另随机选取同期健康体检者56 例作为对照组，男36 例，女20 例，年龄48～73 岁，体质量47～85 kg。

纳入标准：①研究组均符合AICH 诊断标准［7］，首次发病；②对照组均为体检结果健康者；③既往无颅脑损伤、头部手术史；④无血液系统疾病；⑤患者家属知晓本研究，已签署同意书。排除标准：①恶性肿瘤患者；②严重心血管疾病、肝肾功能障碍、肺功能异常者；③全身感染性疾病患者；④精神疾病患者；⑤传染性疾病患者。本实验经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

血清D-D 检测方法：研究组入院后6 h 内采集静脉血6 mL，对照组采集入组后第2 d 清晨空腹静脉血6 mL，采血后2 h 内，取血液标本3 mL 采用离心机以3 500 r/min 转速离心处理5 min，取血清采用免疫比浊法检测血清D-D 水平，所用仪器为贝克曼库尔特UniCel DxC800 Synchron 全自动生化分析仪，试剂盒购自上海华美生物工程公司。

TEG 检测方法：取两组血液标本3 mL，采用美国GE 生产的5000 型TEG 仪检测，自动描记TEG参数：凝血反应时间（R 值）、血细胞凝集块形成时间（K 值）、血细胞凝集块形成速率（α 角）、最大血块强度（MA 值）、凝血综合指数（CI 值）。

1.3 观察指标

两组血清D-D、TEG 参数。探究血清D-D、R 值、K 值、α 角、MA 值、CI 值与AICH 患者病情程度的关系。研究组患者均常规行静卧、吸氧、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能等治疗，统计1 周后治疗结局情况，比较生存、死亡患者血清D-D、TEG 参数。探究血清D-D与TEG 参数的相关性。探究血清D-D、TEG 参数对AICH 治疗结局的预测价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，通过Logistic 进行多因素回归分析，采用Pearson 进行相关性分析，采用受试者工作ROC 曲线分析预测价值，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

对比两组性别、年龄、体质量、合并症、吸烟及饮酒情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of General information of 2 groups［n（%），（±s）］

表1 两组一般资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of General information of 2 groups［n（%），（±s）］

项目性别（女/男）年龄（岁）体质量（kg）合并症（例）冠心病高血压糖尿病吸烟情况（例）t/χ2值0.004 0.918 1.203 0.277 0.318 0.397 P 值0.950 0.360 0.231 0.599 0.573 0.529是否0.393 0.531饮酒情况（例）是否研究组（n=116）42/74 62.34±5.66 65.39±10.19 18（15.52）25（21.55）11（9.48）68（58.62）48（41.38）75（64.66）41（35.34）对照组（n=56）20/36 61.49±5.75 63.51±8.25 7（12.50）10（17.86）3（5.36）30（53.57）26（46.43）34（60.71）22（39.29）0.253 0.615

表2 血清D-D、TEG 参数比较（±s）Table 2 Comparison of serum D-D and TEG parameters（±s）

表2 血清D-D、TEG 参数比较（±s）Table 2 Comparison of serum D-D and TEG parameters（±s）

组别研究组对照组F 值P 值n大量出血患者小量出血患者42 74 56血清D-D（μg/L）344.49±82.25 246.77±70.39 130.42±31.15 137.331＜0.001 R 值（min）9.77±1.02 8.75±0.93 7.07±1.38 74.848＜0.001 K 值（min）4.51±0.57 3.24±0.48 2.30±0.41 251.492＜0.001 α 角（deg）40.53±5.04 48.18±6.30 60.04±10.20 84.416＜0.001 MA 值（mm）47.54±4.06 55.11±4.47 59.26±7.13 57.049＜0.001 CI 值1.26±0.18 1.45±0.22 1.63±0.37 22.538＜0.001

2.2 血清D-D、TEG 参数

研究组大量出血患者血清D-D、R值、K值高于小量出血患者及对照组，α角、MA值、CI值低于小量出血患者及对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 血清D-D、TEG 参数与AICH 病情程度的关系

以AICH 病情程度为因变量，将血清D-D、R值、K 值、α 角、MA 值、CI 值作为自变量，纳入Logistic 回归分析显示，血清D-D、R 值、K 值、α 角、MA值、CI 值与AICH 患者病情程度程显著相关（P＜0.05）。见表3。

表3 血清D-D、TEG 参数与AICH 病情程度的关系Table 3 Relationship between serum D-D and TEG parameters and the severity of AICH

2.4 生存患者与死亡患者血清D-D、TEG 参数

研究组患者治疗1 周后情况显示：死亡患者血清D-D、R 值、K 值高于生存患者，α 角、MA 值、CI 值低于生存患者（P＜0.05），见表4。

2.5 相关性

Pearson 相关性分析，AICH 患者血清D-D 与R值、K 值呈正相关，与α 角、MA 值、CI 值呈负相关（r=0.645、0.620、-0.481、-0.554、-0.629，P＜0.05），见图1。

2.6 单一预测价值

根据生存患者与死亡患者血清D-D、TEG 参数水平绘制ROC 曲线，显示血清D-D 预测AICH患者治疗结局的曲线下面积（Area under the curve，AUC）最大为0.823。见表5、图2。

表4 生存患者与死亡患者血清D-D、TEG 参数比较（±s）Table 4 Comparison of serum D-D and TEG parameters between surviving and dead patients（±s）

表4 生存患者与死亡患者血清D-D、TEG 参数比较（±s）Table 4 Comparison of serum D-D and TEG parameters between surviving and dead patients（±s）

组别生存患者死亡患者t 值P 值n 95 21血清D-D（μg/L）211.49±63.35 601.80±187.44 16.631＜0.001 R 值（min）8.53±1.12 11.79±1.89 10.490＜0.001 K 值（min）3.28±0.46 5.60±0.75 18.409＜0.001 α 角（deg）46.51±5.39 40.43±4.06 4.866＜0.001 MA 值（mm）54.44±6.31 43.01±5.22 7.729＜0.001 CI 值1.43±0.25 1.15±0.14 4.953＜0.001

图1 AICH 患者血清D-D 与TEG 参数相关性Figure 1 Relationship between serum D-D and TEG parameters in AICH patients

2.7 联合预测价值

根据单一预测价值，选择血清D-D 与TEG参数中K 值、MA 值进行联合预测，绘制ROC 曲线显示，联合预测AICH 患者治疗结局的AUC 为0.899，95%CI为0.830～0.947，Z 统计=13.214，最佳预测敏感度为95.24%，特异度为83.16%。见图3。

图2 血清D-D、TEG 参数单一预测AICH 患者治疗结局的ROCFigure 2 ROC of treatment outcome of AICH patients with single prediction of serum D-D and TEG parameters

表5 血清D-D、TEG 参数单一预测AICH 患者治疗结局的价值Table 5 The value of serum D-D and TEG parameters to predict the treatment outcome of AICH patients

图3 血清D-D、TEG 参数联合预测AICH 患者治疗结局的ROCFigure 3 The combination of serum D-D and TEG parameters to predict the ROC of treatment outcome in patients with AICH

3 讨论

本研究发现，AICH 患者血清D-D 表达水平明显高于健康人群，与董蔚蔚等［8］研究结果一致，Cheng 等［9］研究也证明脑出血患者血清D-D 表达明显升高，提示血清D-D 表达异常可能参与AICH的发生发展。AICH 患者颅内存在出血，能机械性压迫周围脑组织，致使脑组织损伤，并迅速释放组织因子，激活外源性凝血系统，促进血管破损处血栓形成，最终导致血清D-D 表达异常升高。此外，国内外均有研究指出，D-D 可作为蛛网膜下腔出血及脑室内出血预后的独立判断指标［10-11］。本研究通过ROC 曲线分析发现，血清D-D 预测AICH 患者治疗结局的AUC 为0.823，当其水平取截断值375.99 μg/L 时，预测敏感度高达90.48%，但特异度仅为70.53%，有待提高。

本研究结果中AICH 患者TEG 参数R 值、K 值明显增加，而α 角、MA 值、CI 值则明显降低。TEG是反映血液凝固动态变化，如纤维蛋白的形成速度、溶解状态和凝状的坚固性、弹力度等的重要方法，可通过模拟全血在体内的凝血和纤溶过程，全面监控血小板、凝血因子、纤维蛋白原等参与凝血过程的全貌［12］。而影响TEG 参数变化的因素主要有红细胞的聚集状态、红细胞的刚性、血凝的速度、纤维蛋白溶解系统活性的高低等［13］。陈勇等［14］研究显示，脑出血患者治疗后R 值、K 值明显降低，且治疗前均低于对照组，α 角、MA 值、CI 值等明显升高，且治疗前均高于对照组。支持本研究结果，充分表明TEG 参数能快速、精确地评估患者凝血功能状态的改变，且TEG 检测方便快捷、检测时间短、应用血液量少，具有良好推广应用前景。此外，本研究发现，TEG 参数与AICH 患者病情程度关系密切，TEG 参数可能有助于评估患者病情程度及治疗结局，且在预测AICH 患者治疗结局方面均具有一定价值，但单一预测均存在一定不足。

本研究的创新之处在于联合应用血清D-D 和TEG 预测AICH 患者治疗结局，充分利用血清D-D预测敏感度高、TEG 预测特异度高的优势，二者互为补充，ROC 分析显示血清D-D 与TEG 参数中K值、MA 值联合预测AICH 患者治疗结局的AUC高达0.899，联合预测能为临床预测患者病情转归情况提供更准确数据，从而指导临床开展针对性治疗、干预措施，以改善患者预后。