TCZ治疗对sJIA患儿外周血Th17/Treg、炎性指标的影响

王娟娟 何孝亮 陈雨青

幼年特发性关节炎（Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA）是儿童时期一种常见的以慢性关节滑膜炎为主的自身免疫性疾病，全身型JIA（systemic JIA，sJIA）为其主要类型，发病率约占JIA 的10%，但致死率占总JIA 的2/3 以上，严重威胁患儿生命安全［1］。目前临床主要采用长期糖皮质激素、非甾体抗炎药和甲氨蝶呤、来氟米特等治疗，但长期应用糖皮质激素会出现明显不良反应，甚至导致患儿发育停滞。近年来，随着临床对sJIA 炎症过程认识加深，发现白细胞介素-6（IL-6）水平升高与sJIA 患儿关节破坏严重程度相关［2］，因此，阻断IL-6 炎症信号通路，对于sJIA 的治疗有理论基础。托珠单抗（Tocilizumab，TCZ）是一种IL-6 受体拮抗剂，是全球首个针对IL-6受体的人源化单克隆抗体，在国内外sJIA 治疗中已取得显著效果。研究显示，sJIA 活动期患儿外周血Th/Treg 值异常升高，Th17/Treg 失衡参与其免疫调节机制，且与病情严重程度密切相关［3］。本研究选取本院sJIA 患儿为研究对象，旨在分析TCZ 的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院118 例sJIA 患儿作为研究对象，按照治疗方案分为观察组（80 例）和对照组（38例）。两组性别、年龄、临床表现、受累关节个数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①均符合sJIA 诊断标准［4］；②首次确诊；③患儿家属签署知情同意书；排除标准：排除类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、痛风等可能影响本研究结果的自身免疫性疾病。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

对照组给予糖皮质激素+甲氨蝶呤和（或）来氟米特治疗。观察组给予糖皮质激素联合TCZ 治疗，每2 周静脉滴注1 次TCZ，体质量≥30 kg 者剂量为8 mg/kg；体质量＜30 kg 者剂量为12 mg/kg，加入0.9%氯化钠注射液100 mL，每次静脉滴注时间＞1 h；12 周后依据临床表现情况改为每4 周静脉滴注1 次，剂量同前。

1.2.2 检测方法

采集晨空腹血3 mL，抗凝，采用魏氏法检测ESR，采用酶联免疫法检测CRP，试剂盒购自上海远慕生物科技有限公司；采用流式细胞仪（美国Becton-Dickinson 公司，FACScan 型）检测Th17、Treg，试剂由仪器配套提供，并计算Th17/Treg。

1.3 观察指标

①治疗第12 周后疾病无活动比例、治疗第52周后药物治疗下临床缓解率。②JIA 核心评估参数，包括活动性关节炎关节数、活动受限关节数、医师评价、患儿或患儿父母评价、ESR 或CRP、儿童健康评估问卷（CHAQ）评分6 项。③次要疗效指标，包括ACRPedi30 且无发热、ACRPedi50 且无发热、ACRPedi70 且无发热、ACRPedi90 且无发热比例。④外周血Th17、Treg、Th17/Treg。⑤糖皮质激素停用情况。⑥巨噬细胞活化综合征（MAS）、严重感染、严重肝功能损伤而停药发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计分析软件，计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较正态分布数据采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组资料在性别、年龄、受累关节等比较差异无统计学意义（P＞0.05），均衡可比。见表1。

表1 两组一般资料对比［n（%）］Table 1 Comparison of general data between 2 groups［n（%）］

2.2 两组疾病无活动比例、临床缓解率比较

观察组治疗第12 周后疾病无活动比例高于对照组，治疗第52 周后药物治疗下临床缓解率高于对照组差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组疾病无活动比例、临床缓解率比较［n（%）］Table 2 Comparison of disease inactivity ratio and clinical remission rate between 2 groups［n（%）］

2.3 两组次要疗效指标

观察组次要疗效指标优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组JIA 核心评估参数比较

观察组治疗第12、52 周后活动性关节炎关节数、活动受限关节数、医师评价、患儿或患儿父母评价、ESR、CRP 低于对照组，CHAQ 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 两组次要疗效指标比较［n（%）］Table 3 Comparison of 2 groups of secondary efficacy indicators［n（%）］

表4 两组JIA 核心评估参数比较（±s）Table 4 Comparison of two groups of JIA core evaluation parameters（±s）

表4 两组JIA 核心评估参数比较（±s）Table 4 Comparison of two groups of JIA core evaluation parameters（±s）

注：剔除两组因严重肝功能损伤而停药者，观察组3 例，对照组1 例。

时间治疗前n 77 37治疗第12 周后77 37治疗第52 周后组别观察组对照组t 值P 值观察组对照组t 值P 值观察组对照组t 值P 值77 37活动性关节炎关节数（个）7.48±2.05 7.41±2.08 0.170 0.865 3.49±1.03 5.08±1.27 7.143＜0.001 1.33±0.40 1.79±0.46 5.472＜0.001活动受限关节数（个）6.91±1.46 6.83±1.52 0.270 0.787 2.69±0.54 3.47±0.61 6.920＜0.001 1.01±0.29 1.37±0.30 6.137＜0.001医师评价（cm）6.76±1.30 6.65±1.34 0.419 0.676 2.81±0.43 3.39±0.55 6.144＜0.001 1.13±0.23 1.57±0.31 8.512＜0.001患儿或患儿父母评价（cm）6.37±1.27 6.28±1.19 0.361 0.719 2.65±0.42 3.13±0.51 5.322＜0.001 1.07±0.30 1.49±0.46 5.844＜0.001 ESR（mm/h）78.43±22.71 76.57±20.36 0.423 0.673 10.21±3.05 16.85±4.11 9.687＜0.001 4.15±1.06 8.49±2.27 13.951＜0.001 CRP（mg/L）10.77±3.02 10.64±3.10 0.213 0.831 2.44±0.73 4.03±0.82 10.457＜0.001 0.62±0.20 1.47±0.41 14.914＜0.001 CHAQ评分（分）51.10±8.46 51.75±8.82 0.379 0.706 76.32±10.25 63.49±9.14 6.474＜0.001 108.43±9.09 93.45±9.76 8.043＜0.001

2.5 两组外周血Th17/Treg 比较

观察组治疗第12、52 周后Th17、Th17/Treg 低于对照组，Treg 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

2.6 两组治疗期间糖皮质激素停用情况比较

观察组治疗第24、36、52周后停用糖皮质激素占比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

2.7 两组安全性比较

观察组MAS、严重感染发生率低于对照组（P＜0.05），见表7。

3 讨论

sJIA 是一种严重的全身炎症性疾病，具有病程长、病情反复、并发症多等特点，严重危害患儿身体健康［5］。因此应及早采取合理有效的治疗方案。甲氨蝶呤是治疗sJIA 的常用效果，可有效抑制炎性介质释放，改善关节压痛及肿胀程度，但长期应用会导致败血症、骨髓抑制、贫血、中枢系统神经毒性等不良反应。来氟米特是一种免疫抑制剂，抑制二氢乳清酸脱氢酶活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成，减轻炎性反应，延缓对关节的破坏作用。IL-6 的基因多态性、启动子区域单核苷酸多态性与sJIA 发病相关，而IL-6 只有通过与其受体形成IL-6/IL-6R/gpl30 六聚复合物才能进行信号传导，激活各种基因表达，刺激T 淋巴细胞增殖且分化为Thl7 细胞，参与全身炎性反应，因此通过调节IL-6 受体水平控制IL-6 表达成为一种治疗途径［6］。TCZ 是抗IL-6 受体的重组人源化IgGl 亚组单克隆抗体，可通过抑制IL-6 与跨膜型IL-6 受体和可溶性IL-6 受体的结合，阻断IL-6 介导的细胞内信号通路传导，抑制IL-6 生物学活性，从而发挥有效抗炎作用［7-8］。研究显示，TCZ 治疗难治性sJIA 安全有效，可在短期内减停激素，改善生长，并可尝试在诱导缓解后延长用药间隔［9］。本研究结果显示，TCZ治疗sJIA 具有显著效果。TCZ 可通过减少机体IL-6的合成减轻炎症反应，同时有助于抑制破骨细胞分化及骨吸收，减少关节结构破坏，从而有效缓解sJIA 患儿症状。sJIA 患儿经有效治疗后使疾病进入缓解期，糖皮质激素可逐步减停。本研究结果显示糖皮质激素停用占比更高，且TCZ 的用药安全性有保证。由于机体IL-6 水平高低与其产生和消耗间的平衡有关，TCZ 与IL-6R 结合后，其促炎作用被抑制，临床症状得到缓解，但IL-6 水平并不会立即下降，但整个治疗过程中IL-6 水平何时开始下降且与疗效有无直接相关性仍需临床进一步深入探究。

表5 两组外周血Th17/Treg 比较（±s）Table 5 Comparison of Th17/Treg in peripheral blood of the two groups（±s）

表5 两组外周血Th17/Treg 比较（±s）Table 5 Comparison of Th17/Treg in peripheral blood of the two groups（±s）

注：剔除两组因严重肝功能损伤而停药者，观察组3 例，对照组1 例。

时间治疗前组别观察组对照组t 值P 值观察组对照组t 值P 值观察组对照组t 值P 值n 77 37治疗第12 周后77 37治疗第52 周后77 37 Th17（%）4.05±0.82 4.11±0.79 0.370 0.712 3.10±0.43 3.56±0.38 5.547＜0.001 1.71±0.30 2.03±0.33 5.161＜0.001 Treg（%）3.54±0.74 3.50±0.76 0.238 0.789 4.18±0.57 3.73±0.49 4.123＜0.001 5.12±0.61 4.47±0.53 5.550＜0.001 Th17/Treg 1.14±0.25 1.17±0.22 0.623 0.535 0.74±0.17 0.95±0.20 5.826＜0.001 0.33±0.11 0.45±0.12 5.294＜0.001

表6 两组治疗期间糖皮质激素停用情况比较［n（%）］Table 6 Comparison of glucocorticoid discontinuation between 2 groups during treatment［n（%）］

表7 两组安全性比较［n（%）］Table 7 Comparison of the safety of the 2 groups［n（%）］

Th17 细胞促进炎症反应发生，并与自身免疫性疾病、恶性肿瘤发病密切相关；Treg 细胞主要有免疫负调控并抑制自身免疫性疾病发生、维持自身免疫耐受等功能［10］。研究发现，sJIA 发病与Th17/Treg失衡密切相关，随着sJIA 活动度增加，患儿Th17 细胞比例、Th17/Treg 值均逐渐升高，Treg 细胞比例逐渐降低，早期对其进行检测可评估病情活动度，从而为临床诊断和治疗提供指导［11］。甲氨蝶呤可在体内转化为长效甲氨蝶呤多聚谷氨酸盐，促进并提高细胞释放腺苷，从而发挥免疫抑制作用。来氟米特可调节T 细胞亚群水平，抑制Th 细胞。TCZ 能有效抑制IL-6 生物活性，调节抑制转化生长因子-β（TGF-β）诱导的Foxp3 表达，促进Treg 细胞分化，同时降低受IL-6、TGF-β 诱导的维A 酸相关孤儿受体（ROR-γt）的表达，抑制Thl7 细胞分化，因此，有效维持Th17/Treg 平衡，调节患儿免疫功能。

综上，TCZ 治疗sJIA 效果显著，能有效减轻患儿炎症，调节机体免疫功能，减少糖皮质使用，且安全性高。