汪皖青,周良,陈蓉
(苏州大学附属第一医院药学部,苏州 215006)
哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是常见的慢性呼吸道疾病,其发病率和死亡率呈上升态势[1-2]。目前,哮喘和COPD已成为我国疾病防控的一大挑战[3]。吸入疗法是哮喘、COPD患者治疗的基石[4],但吸入装置种类繁多[5]、操作步骤复杂,患者难以掌握。2017年版慢性阻塞性肺疾病全球倡议(global initiative for chronic obstruction lung disease,GOLD)首次详细描述了吸入装置使用错误频发的现状。国内外的研究显示吸入装置使用错误普遍存在,导致疾病控制不佳,增加死亡风险[6-9]。吸入技术不足与用药依从性差、缺乏用药教育,对疾病和药物的认识不足有关[10-11]。然而,目前在指导患者吸入技术的方式和效果上存在不足。在一项吸入装置治疗哮喘、COPD患者的综述中,约25%患者没有接受过吸入技术的口头指导;而在接受过培训的患者中,培训时间、效果以及对吸入技术的掌握程度均不理想[12]。即使在接受过用药指导后,28%~68%患者仍因使用吸入装置不当,未能从吸入药物中获益[13]。因此,需要优化的用药教育方法以改善患者的吸入技术。本研究通过设立特色药学服务专窗(以下统称“专窗”),将多种形式(面对面演示、视频教程、纸质材料、线上指导以及跟踪随访)的药学服务相结合,为患者提供主动、持续、全面的药学服务,探索适合哮喘、COPD患者慢病管理的药学服务模式。
1.1一般资料 选取2019年1—7月在我院呼吸内科就诊的哮喘、COPD患者176例。纳入标准:诊断符合全球哮喘防治倡议(GINA)[1]及GOLD标准[14];使用沙美特罗替卡松粉吸入剂(salmeterol xinafoateand fluticasone propionate powder for inhalation)、布地奈德福莫特罗粉吸入剂(budesonide and formoterol fumarate powder for inhalation)、噻托溴铵粉吸入剂(tiotropium bromide powder for inhalation)中的1或2种吸入装置。排除标准:处于急性加重期者;半个月内使用过抗菌药物者;近6个月存在不稳定心绞痛或心肌梗死者;呼吸系统以外的部位存在细菌感染者;患有严重肝肾功能不全、凝血功能障碍或结缔组织疾病者;认知障碍者等。采用随机对照方法将患者分为药学服务干预组(n=88)和对照组(n=88)。干预组和对照组患者的药学服务模式均获得伦理委员会批准(伦理批准文号:2014-284)。收集患者的基本人口学资料,包括年龄、性别、教育程度、婚姻状态、医疗保险、月收入等;临床信息,包括诊断、所用吸入装置的种类,两组资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
1.2特色服务方法
1.2.1设立哮喘、COPD特色专窗 通过信息化手段,将诊断为哮喘、COPD且使用吸入装置(沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂其中1或2种)的患者自动分配至专窗,由经过培训的药师为患者提供药学服务。
1.2.2拍摄吸入装置使用视频 发药清单自动生成相应视频的二维码,沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂3种吸入装置的使用步骤参考《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》[3]中吸入装置使用“七步法”,包括打开(装置)、上药、呼气、咬紧(吸嘴)、吸气、屏气、重复7个步骤,增加坐姿、漱口、清洁3个步骤,归纳总结为“吸入装置使用十步法”,分别拍摄3种吸入装置操作视频,并制备成二维码。如患者处方中开具其中1或2种吸入装置时,发药清单会自动生成相应吸入装置的二维码。患者回家后扫描二维码,可反复观看吸入装置使用视频,帮助患者更好的记忆和理解吸入装置的使用。
1.2.3示教模型准备 收集沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂3种吸入装置的示教模型,置于专窗,以便药师利用模拟装置为患者进行现场示范,讲解每一步骤的技术要领。
1.2.4微信平台设立药友圈 在我院药学部微信平台中设立哮喘、COPD患者药友圈,将我院微信公众号二维码放置专窗,患者扫描微信公众号二维码、关注后可以在线咨询、接收微信科普宣教文章。
1.2.5制作哮喘、COPD患者宣教材料 宣教材料内容包括哮喘、COPD疾病的介绍、戒烟、药物治疗、生活方式等,目的是提高患者对哮喘、COPD疾病的认识和自身处理疾病的能力。
1.2.6药学服务内容 由经过培训的药师为干预组患者提供特色药学服务,内容包括:①评估患者入组时各项指标,包括吸入装置使用评分、吸入装置使用依从性评分、临床有效控制率、不良反应发生率、急性发作/加重次数、用药信念;②利用模拟装置为患者演示吸入装置使用步骤,解说每一步骤的注意事项。药师演示后,再由患者向药师演示装置使用方法,药师根据患者演示的情况纠正患者存在的操作错误;③为患者发放宣教材料,告知患者了解疾病相关知识的重要性;④让患者扫描微信公众号,加入哮喘、COPD药友圈,免费在线咨询、接收相关科普宣教文章;⑤教育患者正确使用吸入装置的重要性,告知患者回家后扫描清单中吸入装置使用视频二维码,反复进行学习,直至操作步骤完全正确为止;⑥电话随访。分别于第1周,第1,2,3个月对患者进行电话随访,反复加深患者对所用吸入装置使用注意事项的印象,使患者尽可能掌握吸入技术。药师为对照组患者提供常规药学服务(提供口头用药交代和用药清单)。3个月后无失访患者,对两组患者进行评估。
表1 两组患者基本信息
1.2.7评价指标 ①吸入装置使用评分:评估方法参考“吸入装置给药十步法”,分10种步骤对患者吸入装置使用进行评分。每个步骤操作正确得1分,不正确得0分,总分为10分。药师根据评分结果计算各步骤操作正确率;②吸入装置使用依从性评分:采用Morisky吸入装置依从性量表(MMAS-8)[15]对患者吸入装置使用依从性进行评价,该量表共包括8个条目,总分为11分,总分<6分表示依从性差,6~7分表示依从性中等,≥8分表示依从性高;③临床有效控制率:哮喘采用哮喘控制测试(asthma control test,ACT)评分[16],ACT评分总分为25分,25分为显效,20~24分为有效,低于20分为无效。COPD采用COPD评估测试(COPD assessment test,CAT)评分[17],CAT评分总分为40分,0~10分为轻微影响,11~20分为中等影响,21~30分为严重影响,31~40分为非常严重影响。根据以往研究结果,患者CAT评分≥2分的差异或改变量,即可表示临床治疗有效[18]。临床有效控制率(%)=(显效例数+有效例数)/干预组或对照组总例数×100%;④安全性评价:通过电话随访记录患者治疗3个月内所有药物相关的不良反应,计算不良反应发生率,用于评估用药安全性。不良反应发生率(%)=不良反应发生例数/干预组或对照组总例数×100%;⑤急性发作/加重次数:统计干预前和干预3个月后患者急性发作/加重次数≥2次的发生情况;用药信念评分参考文献[19]用药信念调查问卷(beliefs about medicines questionnaire,BMQ)评估患者用药信念。BMQ共包括9个条目,总分为9分。得分越高,表明患者对药物负面观点的信念越强;⑥满意度评分:结合其他研究[20-21]自行设计满意度评分问卷,3个月后对干预组患者进行满意度评分。满意度评分问卷由8个条目组成,第1~7条目回答“是”得1分,回答“否”得0分,第8个条目为患者对药学服务模式的建议。
2.1两组患者吸入装置使用评分比较 干预组患者吸入装置使用评分为(9.53±0.83)分,显著高于干预前和同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表2。干预组患者每个步骤操作的正确率均高于干预前和同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05),见表3。
表2 两组患者装置使用评分比较
2.2两组患者吸入装置使用依从性评分比较 干预组患者MMAS-8评分为(9.34±2.00)分,显著高于干预前和同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表4。
2.3两组患者临床有效控制率比较 入组3个月后,干预组和对照组临床有效控制率分别为84.09%(74/88)和57.95%(51/88),干预组患者临床有效控制率显著高于同期对照组,差异有统计学意义(χ2=14.605,P<0.05)。
表3 两组患者装置使用正确率比较
2.4两组患者安全性评价比较 入组3个月后,干预组不良反应:口干9例,心率加快4例,口腔溃疡和手抖各3例,声音嘶哑2例,咽喉不适和满月脸各1例;对照组不良反应:口干10例,声音嘶哑6例,口腔溃疡和心率加快各5例,手抖3例,咽喉不适2例,满月脸1例。干预组患者和对照组患者不良反应发生率分别为26.14%和36.36%,差异无统计学意义(P>0.05)。
表4 两组患者MMAS-8评分比较
2.5两组患者急性发作/加重次数和用药信念评分比较 入组3个月后,干预组急性发作/加重≥2次的患者数为13例,显著低于干预前和同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),干预组BMQ评分为(2.13±2.14)分,显著低于干预前和同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表5。
表5 两组患者急性发作/加重次数(≥2次)和BMQ评分比较
2.6干预组患者满意度评分 对干预组患者进行满意度评分,结果如下:①从未在门诊接受过这种药学服务:96.59%(85/88);②对药师提供的药学服务感到满意:98.86%(87/88);③与药师交流非常舒服:97.73%(86/88);④对药师解答的有关问题感到满意:97.73%(86/88);⑤接受药学服务后,对哮喘、COPD和药物治疗的认识有所提高:77.27%(68/88);⑥向使用吸入器的朋友和家人推荐这项药学服务:97.73%(86/88);⑦希望接受其他疾病的这种药学服务:93.18%(82/88);⑧对该药学服务有一些建议:63.64%(56/88)。其中第1~4条目和第6~7条目患者的满意度均在93.18%以上,第5个条目的满意度略低,为77.27%。
GOLD 2020指出吸入装置的教育和培训、患者吸入技术、依从性和操作错误类型等均会影响吸入治疗效果。真实世界的治疗依从性决定了患者能否遵医嘱并通过正确操作吸入装置来接受吸入治疗。医护人员应通过实际演示、定期随访检查评估患者的吸入技术,确保患者能够掌握吸入技术。因此,本研究通过在门诊药房设立特色药学服务专窗,对哮喘和COPD患者进行集中管理,运用“吸入装置给药十步法”开展多种形式的用药宣教,反复加强对患者吸入技术的培训。与吸入装置“七步法”相比,在操作步骤中增加了坐姿、漱口和清洁3个步骤。其中,坐姿不正会导致气管前屈而变得狭窄,减少药物在肺部的沉积;不漱口会导致药粉沉积于咽喉部,引起声音嘶哑、口干、口腔溃疡等;使用装置后不清洁会致使残留在咬嘴上的口水潮解药粉,减少每次吸出量。这些步骤都会影响患者的治疗效果和不良反应的发生,故纳入吸入装置操作步骤[22],归纳为“吸入装置给药十步法”。
本研究结果显示,药学服务干预组吸入装置使用的正确性和依从性明显高于干预前和同期对照组(P<0.05)。药师为干预组患者开展多种形式的药学服务,进行有效指导和监督,及时解答患者用药过程中遇到的问题,明显改善了患者用药依从性,提高了患者吸入装置使用技术。这说明,为哮喘和COPD患者提供药学服务,可使得患者更易于接受长期规律使用吸入药物。其他研究[23-27]也表明,药学干预有助于提高患者用药依从性和吸入技术水平。药师运用专业知识为患者提供药学服务,可提高治疗的有效性[27]。本研究通过优化吸入装置给药步骤,对患者进行3个月干预和指导后,药学干预组患者的临床有效控制率(84.09%)明显优于对照组(57.95%)。高红利等[25]通过“互联网+手机APP”为出院患者提供药学服务,也发现COPD患者的临床疗效有所提高。这提示采取有效的药学干预手段,对改善患者治疗效果起到了重要的促进作用。本研究发现,开展药学服务后,干预组急性发作/加重(≥2次)次数较对照组明显降低。此外,干预组较对照组不良反应发生率降低10%,这与陈小燕等[24]报道不良反应发生率的结果接近。
哮喘、COPD患者需要长期接受药物治疗、病情易反复发作,导致患者多伴有焦虑、恐惧等负性心理,生活质量大大降低。依从性较差的哮喘、COPD患者对药物负面观点的信念更强[28]。本研究引入BMQ评估患者用药信念,结果显示,干预组患者BMQ评分显著降低,这表明对患者进行用药教育后,可降低患者对药物潜在的负面信念,有助于患者积极接受药物治疗。此外,干预组满意度调查结果显示,除第5条目和第8条目外,患者满意度均在93.18%以上,这表明患者对特色专窗药学服务的接受度和满意度较高。其中,第8条目中患者的建议主要包括:开展其他慢病的此类药学服务、拍摄其他类型吸入装置的用药教育视频、开展儿童哮喘慢病药学服务、增加哮喘和COPD的科普讲座频次以及制作一些哮喘、COPD疾病和药物知识的音频。这表明患者对持续的接受药学服务有着强烈愿望。第5个条目满意度为77.27%,较其他条目满意度低,这可能是由于药师在药学服务过程中将关注点集中在指导患者正确使用吸入装置上,在疾病和药物知识的宣教上还做得不够到位,这是药师在今后药学服务中需要改进的地方,以满足更多患者需求、提升患者满意度。
哮喘、COPD患者在接受培训后,可以在现场进行正确的吸入技术操作,但吸入技术操作质量会随着时间的推移下降[29]。患者离开医院后,除了药品说明书和用药清单,难以通过其他途径获得正确的吸入技术指导和培训。本研究中,诊断为哮喘或COPD的患者信息会自动分配至特色专窗,药师在专窗为患者提供面对面演示和指导,并将吸入装置用药教育视频和宣传手册提供给患者。若患者忘记正确的吸入装置操作步骤,可以通过反复观看用药教育视频或宣传手册,学习并掌握正确的吸入技术。患者若对从视频教程和宣教手册中学习吸入技术感到困难,还可前往专窗或在线咨询药师,药师会对患者进行详细指导。同时,通过电话跟踪随访,药师对患者吸入技术进行再指导和再培训,帮助患者纠正错误的操作步骤。通过特色药学服务,将多种形式(面对面演示、视频教程、纸质材料、线上指导以及跟踪随访)的药学服务相结合,对患者进行反复、持续的吸入技术培训,保证了药学服务的连续性。国卫办医发(2017)26号文件和国卫医发(2018)45号文件相继指出药师转变药学服务模式,加强药学专业技术服务,促进药师的工作更加贴近临床,为患者提供优质服务。药师提供药学服务具有多重效益,药师可以发挥专业优势、实现自身价值,患者接受药学服务可提升治疗效果、减少不良反应的发生。国家层面上则减少了因慢性病控制不佳而导致的医疗资源的浪费。综上所述,借助信息化手段为哮喘、COPD患者开设特色专窗,对吸入装置的使用进行指导、定期随访和评估,是药师为患者主动、连续提供药学服务的有益尝试,将在今后的工作中进一步推进。本研究尚有一些未解决的问题,例如吸入装置价格较高,哮喘、COPD患者长期使用经济负担重等原因也会造成吸入治疗依从性差、效果不佳,今后还需将药物经济学因素纳入考量,结合经济学因素为患者提供药学服务;未进一步衡量该药学服务模式的有效时间,后期需进一步探索该药学服务需要开展的持续时间,以期保证患者的吸入技术得以有效维持。