肺炎克雷伯菌肝脓肿的临床特点及病原学特征分析

张雯霞，陈君灏，陈 晨，李玲霞，张 珏

0 引言

细菌性肝脓肿(Bacterial liver abscess，BLA)是肝脏较为常见且可能威胁生命的严重感染性疾病，自上世纪90年代以来，肺炎克雷伯菌已逐渐取代大肠埃希菌成为东南亚化脓性肝脓肿的第一致病菌，特别是在中国台湾，肺炎克雷伯菌所致的肝脓肿(KP-PLA)占化脓性肝脓肿的80%以上[1-3]。其中高毒力肺炎克雷伯菌(HypermucoviscousKlebsiellapneumoniae,HvKP)可在健康人群中引起严重感染，除肝脓肿外，还能引起血流感染、眼内感染、中枢系统感染等迁徙性感染[4-5]，患者中毒症状严重，病死率高，因此，已得到全世界的关注。本研究对上海中医药大学附属曙光医院近1年消化科和急诊内科所收治的30例肺炎克雷伯菌肝脓肿病例的临床特征、病原学特征进行分析，为临床肝脓肿的诊治提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选择上海中医药大学附属曙光医院2018年4月至2019年4月收治的30例肺炎克雷伯菌肝脓肿患者为研究对象。纳入标准：①经肝脏B超、肝脏CT等影像学检查符合细菌性肝脓肿影像学特征；②血培养或肝穿刺液培养出肺炎克雷伯菌；③经皮穿刺或手术治疗的证据，④排除阿米巴，结核性肝脓肿[6]。

1.2 病例的临床特征 查阅研究期间KP-PLA患者完整的病历。研究数据包括：患者的基本资料(年龄和性别)，基础疾病(糖尿病、高血压、胆道疾病、肝移植、恶性肿瘤和胆道系统手术史等)，临床症状与体征(发热、寒战和肝区疼痛)，影像学发现(脓肿情况)，有无并发症(血流感染、肺脓肿和眼内炎)，肠道有无肺炎克雷伯菌定植。

1.3 菌株的鉴定与药敏实验 从KP-PLA患者的脓液和血液中分离出初始菌株，并通过基质辅助激光质谱仪(布鲁克公司)鉴定为肺炎克雷伯菌。菌株的药敏试验使用VITEK-2全自动微生物分析系统(法国梅里埃公司)进行检测；药敏试验结果参照美国临床实验室标准化协会CLSI 2018标准进行判读[7]；质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922，由上海市临床检验中心提供。

1.4 拉丝试验 将30株肺炎克雷伯菌接种至哥伦比亚血平板，于37 ℃ CO2培养箱孵育18 h，用接种环在单个菌落表面轻轻接触并慢慢向上挑起菌落，如形成黏液丝且长度≥5 mm，判断为阳性[8]，即为具有高黏表型的菌株，定义为HvKP。

1.5 毒力基因和荚膜血清基因的检测 参照文献[9-11]，采用PCR法检测毒力基因(rmpA1、rmpA2)和荚膜血清分型基因(K1,2,5,54,57,20)。

2 结果

2.1 患者的一般资料和临床特征 肺炎克雷伯菌肝脓肿的患者相对年轻，50%的患者在50岁以下，33.3%的患者≥65岁。其中以男性患者为主，占63.3%，女性患者占36.7%。多数患者具有发热症状，86.7%的患者具有胆管炎等胆道疾病，76.7%的患者肠道有肺炎克雷伯菌定植，60%的患者处于肝移植状态。见表1。

表1 30例肺炎克雷伯菌肝脓肿患者的临床资料

2.2 30株肺炎克雷伯菌对抗菌药物敏感性试验 30株肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药率≤40%，其中对三代头孢他啶和四代头孢吡肟的耐药率分别为10%和3.3%，未发现碳青霉烯类耐药菌株。见表2。

2.3 HvKP检出情况 拉丝试验结果显示，HvKP有20株，占66.7%，普通肺炎克雷伯菌占33.3%。

2.4 肺炎克雷伯菌的毒力携带情况和荚膜血清分型情况 40%的菌株同时携带rmpA1和rmpA2基因，33.3%的菌株携带rmpA1或rmpA2基因，26.7%的菌株未检测到任何rmpA基因。具有高黏表型的菌株(HvKP)均检测到rmpA基因，携带率为100%；而普通肺炎克雷伯菌rmpA基因的携带率为20%。

30株肺炎克雷伯菌中有19株获得荚膜血清分型，其中K1血清型有12株，占40.0%，K2血清型有6株，占20.0%，K5血清型有1株，占3.33%，未发现血清型54、血清型57和血清型20。

3 讨论

HvKP是引起化脓性肝脓肿的主要原因，其危险因素很多，其中糖尿病和胆道疾病被认为是最常见的危险因素[12-13]。而Shon等[14]认为肠道定植是导致感染的关键危险因素，Fung等[15]通过对肺炎克雷伯菌肝脓肿患者的肝和健康携带者粪便样本中分离到的肺炎克雷伯菌做了同源性分析，结果显示出相同的血清型和基因型，且具有相同的毒力。进一步证实了肺炎克雷伯菌的肠道定植是肝脓肿的诱发因素。本研究显示，肺炎克雷伯菌肝脓肿患者主要潜在的发病因素是胆道疾病和免疫力的下降，分析病例中同时患有胆管炎、胆囊炎等胆道疾病占86.7%，处于肝移植状态下的病例占60%，而糖尿病患者仅占33.3%。值得注意的是，本研究病例中，有76.7%的患者粪便中检出大量的肺炎克雷伯菌，且处于菌群失调状态，进一步证实了Shon等[14]的观点，即肠道定植是导致感染的危险因素。尽管大量的研究表明，肠道定植与感染密切相关[16-19]，但是并非所有的肠道定植都会引起感染，从肠道定植到感染是一个复杂的过程，除了机体本身的因素，如免疫力情况，是否有手术史等侵袭性操作，还与定植菌株的毒力因素等相关[20-21]。

据报道，造成PLA的病原体中90.9%是HvKP菌株，并且PLA的发生率与HvKP菌株的高流行之间存在相关性[22-23]。引起肝脓肿HvKP多呈高黏液表型，荚膜多糖是HvKP最重要的毒力决定因子。其中黏液表型调节基因A(rmpA)与荚膜合成和黏液性菌落的胞外多糖合成相关。HvKP菌株显示出高黏膜黏度，已成为许多高毒分离株的显著特征[24-25]。本研究显示，20株拉丝试验阳性的菌株均检测到rmpA基因，证明rmpA与HvKP具有显著的相关性，但在普通肺炎克雷伯菌中有2株rmpA基因阳性。因此，仅以高黏表型来判断HvKP并不妥，应结合rmpA基因综合判断。

本研究中，19株成功获得血清型的菌株主要为K1和K2荚膜血清型，分别占63.2%(12/19株)和31.6%(6/19株)。已有研究表明，K1和K2血清型肺炎克雷伯菌毒力较强，具有强大的荚膜合成能力[26-27]。因此，认为引起肝脓肿的肺炎克雷伯菌几乎均来自K1和K2荚膜血清型。席健峰等[28-29]的研究也表明，肝脓肿高毒力肺炎克雷伯菌以K1、K2血清型为主。但是本研究中有36.7%的菌株未能分型，这些菌株有待于进一步研究。

本次病例中所分离到的30株肺炎克雷伯菌毒力高，但是对常见抗菌药物的耐药率较低，对三代头孢他啶和四代头孢吡肟的耐药率分别为10%和3.3%；对酶抑制剂头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为6.7%和16.7%，但是因为肺炎克雷伯菌对氨苄西林天然耐药，因此其对氨苄西林/舒巴坦的耐药率较高，为40%。对第一、二代头孢和左氧氟沙星的耐药率也较高，为30%以上。因此，临床上治疗此类菌引起的感染不推荐使用第一、二代头孢和喹诺酮类抗生素。所幸的是，此次研究中并未出现碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌。但是令人担忧的是，高耐药高致病性菌株已经出现，此类菌株引起的感染给临床治疗带来了极大的挑战[30-32]。

综上所述，肺炎克雷伯菌肝脓肿常见于较年轻患者，且肠道有肺炎克雷伯菌的定植现象多见，因此，患者在入院前进行肛拭筛查十分有必要，有助于对疾病的预警作用。分离菌株对常用抗菌药物的耐药率较低，但是不推荐使用二代头孢和喹诺酮类抗菌药物。同时，应警惕高耐药高毒力菌株的出现，防止此类菌株的播散和蔓延。