药师主导的老年慢病患者药物治疗管理研究现状

刘清扬，闫素英

0 引言

全球人口老龄化现象日益严重，到2050年，世界上≥65岁人口构成比将从2010年的8%增长至16%。老年人由于多病共患，往往要去多个专科就诊，因此经常需要多重用药，世界卫生组织2019年技术报告中，提出多重用药患者的药物治疗安全问题已经成为全球的公共健康问题[1]。国外研究显示，50%以上的老年人患有≥3种慢性疾病[2]，68.1%的老年人每天服用≥5种药物[3]，有研究报道，平均每人每天需服用11种慢性疾病相关的药物[4]。我国研究中，60岁以上老年患者中，74.8%患有至少1种慢性疾病[5]，78%的患者至少服用5种药物[6]。

多重用药目前尚无统一定义，一般认为是指同时服用至少5种药物[1]。值得关注的是，多重用药增加了药物不良事件(Adverse drug events，ADEs)的发生风险。研究表明，服用5种和10种以上药物的患者用药错误发生率分别为30%和47%[1]，且多重用药还与药物不良反应导致的住院相关[7]。多重用药还增加了药品相关问题(Drug-related problems，DRPs)的发生[8]，研究表明，老年多重用药患者中79.8%存在至少1个DRPs[9]，增加1种药物将增加10%的DRPs[10]，28%的老年患者因DRPs住院治疗[1]，与年轻人相比，由于DRPs导致住院的风险增加4倍[11]。此外，多重用药还是导致老年患者用药依从性不佳的重要原因，研究显示，60岁以上老年人用药依从性显著降低[12]，30%的老年患者存在用药不依从问题，其中最常见的类型是忘记服药、出现不良反应以及认为自己不需要服用药物[13]，由此导致疾病加重和健康状况恶化等严重问题。

据统计，老年人因疏于对多重用药的管理，浪费了全球4%的不必要费用支出，每年老年患者因多重用药管理不当而造成的直接经济费用高达20亿美元[1]。老年患者多病共患、多重用药现象受到全球关注，而研究发现多重用药的患者更容易从MTM中获益[4]。

1 方法

通过中国知网、万方数据库，以“老年、多重用药、药物治疗管理、慢病管理、药物相关问题、药学门诊”等关键词检索国内相关研究；通过Medline、Elsevier数据库，以“medication therapy management、drug-related problems、adverse drug events、potentially inappropriate medication、hospitalization、emergency、adherence、satisfaction、expenditure”等关键词检索国外相关研究。纳入标准包括：①中文或英文文献；②评价MTM效果的相关研究；③MTM服务对象为老年患者或入选患者平均年龄≥60岁。排除标准包括：①非药师主导的MTM研究；②MTM个案报道的研究。

对纳入研究的研究设计和研究结果分别进行总结和分析。研究设计包括研究类型、研究对象、研究环境、干预方式和结局指标等内容；研究结果包括MTM对识别和解决DRPs的效果、对提升慢性疾病管理的效果、对促进用药安全的效果、对改善人文指标的效果、对节约医疗费用的效果。

2 结果

2.1 研究设计 将纳入老年患者MTM研究的研究设计进行总结，包括研究类型、研究对象、研究环境、干预方式和结局指标。见表1、表2。

表2 药师主导的老年慢病患者MTM研究设计及结果

续表

续表

表1 老年患者MTM研究设计

2.2 研究结果

2.2.1 MTM对识别和解决DRPs的效果 识别和解决患者实际存在或潜在的DRPs是MTM的核心步骤，多个研究证明了MTM对于识别和解决DRPs的效果。Yeoh等[31]一项纳入118例合并至少1种慢性疾病的老年肿瘤患者的前瞻性研究中，发现361个DRPs，药师对44个DRPs进行干预,其中41个被医生接受；Sellors等[9]针对每天服药至少5种的老年患者开展的一项随机对照研究中，干预组平均每人存在2.5个DRPs，药师72.3%的干预建议被医生接受。Krska等[26]对332例用药至少4种的老年患者开展的一项随机对照研究，发现干预组较对照组DRPs显著降低；但Lenander等[16]纳入209例老年多重用药患者的随机对照研究中，干预组和对照组间DRPs数目并无显著差异，仅干预组干预前后平均每人由1.73个DRPs显著减少至1.31个。Viswanathan等[45]对门诊患者开展MTM的系统评价中，MTM减少DRPs的效果因证据不充分而未得出结论。Moore等[38]比较MTM对于不同疾病DRPs的影响，发现MTM显著降低高血压和高脂血症患者的DRPs。

2.2.2 MTM对提升慢性疾病管理的效果 高血压、糖尿病、高脂血症等已经成为老年人最常见的慢性疾病，多个研究证明，MTM可以改善患者慢病管理效果，提升临床指标达标情况。针对高血压患者开展MTM的研究中，Planas等[21]和Carter等[15]通过随机对照研究证明，MTM显著降低了老年高血压患者的血压水平，提升了血压达标率；Zillich等[32]和Tilton等[40]通过回顾性研究发现,MTM对改善患者血压水平的效果也得到了相似的结论。针对糖尿病患者开展MTM的研究中，Twigg等[29]通过智能软件对老年糖尿病血糖控制不佳患者开展MTM，患者HbA1c水平显著降低。

Erku等[17]的一项随机对照研究发现，MTM显著降低了糖尿病患者因血糖控制不佳而入院治疗的发生率。针对高脂血症患者，Fox等[33]一项回顾性研究发现，与对照组相比，干预组患者LDL-C水平显著降低、血脂达标构成比显著提高，且节约了更多的医疗费用。然而，也有研究关于MTM对于临床指标的效果未得出阳性结论，Doucette等[18]一项纳入66例糖尿病患者的随机对照研究中，接受12个月干预后患者HbA1c、LDL-C和血压两组间差异无统计学意义。Suppapitiporn等[23]比较了药师咨询、提供宣教手册、提供药盒等不同干预方式对于改善糖尿病患者临床指标的效果，虽然干预组较对照组HbA1c和空腹血糖均显著降低，但进行亚组分析结果显示，仅接受药师咨询服务并未显著降低空腹血糖和HbA1c水平。

2.2.3 MTM对促进患者用药安全的效果 老年患者药物治疗须关注安全性问题，Beers标准、STOPP标准等潜在不适当用药(Potentially inappropriate medication，PIM)目录是评价老年患者用药安全性的常用工具。Alosaimy等[10]研究发现，老年住院患者最初平均每人存在0.84个PIM，通过药师干预后平均每人减少了0.56个PIM；Martin等[19]对门诊老年多重用药患者开展的整群随机对照研究中，干预组较对照组潜在不适当用药数目显著降低，43%的PIM停止使用；Caffiero等[39]通过回顾性研究发现，电话方式进行的MTM显著降低老年人应避免应用药物的使用率；我国一项纳入50例不合理使用抗胆碱能药物的老年患者的研究，药师-临床医师团队合作干预组较对照组相比，有更多的患者停止服用至少1种抗胆碱能药物[44]。然而，Haag等[20]一项纳入25例老年高风险患者的随机对照研究中，并未发现MTM可显著降低PIM数目。

MTM降低了老年人由于药物不良事件和疾病控制不佳等因素造成的急诊或住院就诊及死亡率。Murray等[25]纳入800例门诊患者的随机对照研究发现，其降低了34%的药物不良事件和用药错误。Twigg等[29]对老年高危糖尿病患者开展MTM，使低血糖等不良事件较基线水平降低了49%。Welch等[27]针对平均年龄68.8岁的多重用药患者进行的一项前瞻性研究发现，接受MTM服务的患者全因死亡率显著降低。Hui等[41]进行的一项回顾性研究发现，接受MTM的患者较对照组死亡率、住院率和急诊就诊率均显著降低；Budlong等[34]和Pellegrin等[35]通过回顾性研究证明了MTM提高住院患者出院后的安全性，接受MTM的患者特别是高危或存在药物问题风险的患者，较对照组出院后再入院率显著降低。然而，Zillich等[14]和Gemant等[22]通过亚组分析发现，MTM对老年居家患者仅能显著减少低危患者的住院或急诊就诊次数；Shaya等[28]未发现对糖尿病出院患者开展MTM可以显著降低再入院率和急诊就诊率。Tecklenborg等[46]通过Meta分析得出结论，MTM服务任何干预措施均不能显著降低老年患者住院和急诊就诊次数以及死亡率，也不能提高患者的生活质量。

2.2.4 MTM对改善人文指标的效果 MTM提供以患者为中心的服务，研究证明其可以改善患者用药依从性、提升患者对疾病和药物的相关知识以及满意度等。Erku等[17]纳入127例2型糖尿病患者的随机对照研究，干预组经过6个月的药学干预，患者用药依从性从基线9.2%提升至61%，与对照组相比具有显著性差异，Cranor等[47]的研究也得出相近的结论。Moultry等[37]对30位老年居家患者进行MTM服务的结果显示，96%的患者药物治疗相关知识有所提高，72%的患者对于这一服务模式满意，几乎全部患者愿意把这一服务推荐给其他人。Moczygemba等[43]评价了老年患者对电话方式进行MTM的满意度，多数患者均对这一服务满意。然而Viswanathan等[45]的系统评价显示，MTM不能提高患者满意度和生活质量。

2.2.5 MTM对节约医疗费用的效果 MTM还可以起到节约医疗费用的作用。Tate等[42]对63例出院患者开展的回顾性研究中，实施了283次药学干预，其中包括88次对费用相关的干预，共节约118 409美元的费用；Okere等[36]开展了一项针对老年经皮冠状动脉介入术后患者的MTM研究，发现MTM联合较单独使用基因组学指导具有更好的经济性。Lin等[24]通过药师-医生联合MTM模式，针对台湾地区老年多重用药的慢性疾病患者开展的一项随机对照研究中，16周干预和随访期间干预组较对照组节约了127 015美元的费用。Moore等[38]进行的一项纳入2 955例药学门诊患者的回顾性研究，同样证明MTM显著降低了医疗费用支出。Pellegrin等[35]通过对存在药物问题风险的老年患者开展的回顾性研究发现，MTM可以节约4 800 000美元的费用，收益-投资比是2.6∶1。但Sellors等[9]和Krska等[26]针对老年多重用药患者开展的随机对照研究，未发现MTM可以显著降低医疗或药品费用。

3 讨论

目前针对MTM开展的临床研究以国外研究为主，我国MTM相关研究较少，现有研究报道多为回顾性研究或个案报道。研究设计方面，不同研究间存在较高的异质性，如使用不同的DRPs分类方法、临床指标的目标值参考依据不同、随访时间点不一致、使用不同的评价量表、经济学评价方法不同、未制定标准化的干预手段和流程等。药师、医生、护士、照护者均可作为MTM服务的提供者[48]，经过专业培训的药学技术人员或学生也可以承担MTM信息采集等工作，为药师进行评估、指导和制定干预计划节约了时间[49]。研究结果方面，多项研究证明，通过MTM可以识别并解决老年患者的DRPs，提升药物治疗的有效性、安全性和依从性，并节约医疗费用，有研究还比较了不同干预方式的效果差异[23]，但仍有部分研究未得出MTM可以显著改善上述结局指标的效果。研究间所得结果不一致，与不同研究的设计间存在异质性和研究缺乏“标准化”的干预手段有关，从而也难于针对MTM的效果开展高质量的文献计量学研究，现有系统评价和Meta分析多因证据不充分无法得出结论[45-46]。

我国老年多病共患和多重用药患者人数多，且用药问题较突出。我院通过问卷方式针对多重用药的老年患者开展的一项调查发现，几乎全部患者存在至少1个DRPs，其中最主要的DRPs是需增加药物治疗、剂量过低和依从性不佳。我院2019年开设的专科药学门诊，“痴呆及心脑血管病门诊”就诊患者平均年龄66.4岁，“糖尿病及多重用药门诊”就诊患者平均年龄62.2岁。老年患者对MTM知晓率低、药师与医生间缺乏有效合作沟通是目前我国开展MTM的较大障碍。

我院药学门诊中，药师在接诊常规药物咨询时，发现超过半数的患者存在DRPs，仅少数患者通过媒体宣传或医生推荐主动就诊。此外，仅约10%的患者在初次就诊后进行了至少1次随访。Smith等[50]调查发现，多数患者认为药师承担的还是药品调剂角色而并没有直接参与患者的用药管理。我国鞠鑫等[51]调查发现，74.9%的被调查者表示愿意或非常愿意参加MTM，67.4%的被调查者表示愿意推荐家人和朋友参加MTM。由此可见，多数患者愿意药师参与并帮助其进行疾病和用药的管理，但由于患者对药师开展MTM的知晓率低，造成患者主动就诊和主动随访不足。因此，只有采用多种途径加强对MTM的宣传，引导患者充分了解从中可能的获益，才能更好地推动我国MTM的发展。

我国药学门诊尚未建立完善的转诊机制，武明芬等[52]研究显示，仅12.24%的患者是通过医生转诊而就诊。目前国内MTM中对于DRPs多数仅在患者层面进行干预，由于缺乏药师与医生的沟通，导致患者很多DRPs无法解决，有时药师越权干预医生处方等问题也阻碍了药师同医生间的合作。Guthrie等[50]发现，大约67%的医师认为MTM对患者有益，Smith等[51]发现，医生普遍认为经过临床训练的药师可以参与患者慢病管理的队伍中，但仍不清楚目前药师应如何与医生在工作流程上进行整合，Bowers等[54]认为，不适当的交流、不切实际的干预目标是阻碍干预成功的因素。因此，仍需加强药师和临床医生的沟通，探索适合我国医疗环境的医生-药师合作模式，使得药师能够更好地参与到老年患者慢性疾病的管理。

Smith等[50]还调查了医保支付方的看法，如果能够证明药师的服务可以提升患者疾病管理的质量，或预防不良事件出现，则非常支持药学人员参与患者的疾病管理。目前我国MTM服务刚刚起步，关于MTM相关研究较少，几乎没有针对老年慢病患者开展MTM的研究，需开展高质量研究证明药师开展MTM的价值和效果产出。

4 结语

随着我国居民平均寿命持续增长，人们对于健康的需求也在不断提高，有效预防和管理慢性疾病成为促进健康的重要工作，这为药师转型和发挥自身专业优势提供了良好的契机。相信随着MTM在我国的不断推广和深入，将会有更多的患者认可并选择在药师协助下进行慢性疾病的管理，将会有更多的医务人员逐渐认可药师在慢病管理中发挥的重要作用，也将会有更多的高质量研究证明药师开展MTM对老年患者的慢病管理取得的效果。