翼状胬肉发病机制及治疗研究进展

崇左市宁明县人民医院 广西崇左 532500

翼状胬肉主要因各种因素导致Bowman 膜、角膜等受到损害、变性，从而引起原发增厚，导致角膜缘出现隆起，形成翼状胬肉[1]。由眼部结膜受到外界刺激引起的慢性炎症，其发病机制尚未明确。该病是眼科常见疾病，可引起角膜出现散光，视力从而受到影响，严重者，眼球出现运动障碍[2]。术后复发目前是我国对该病手术治疗的棘手问题，其复发率高，一般初发翼状胬肉手术复发率低，复发性的翼状胬肉复发率高[3]。目前，对于翼状胬肉术后复发研究机制较少。对此，对翼状胬肉发病机制展开多方面研究，为临床提供更加充分的依据。

1 发病机制

翼状胬肉是由多种因素参与的复杂病理过程，其发病机制涉及免疫学、解剖学、流行病学、病理学、病毒学等多个领域[4]。该些研究结果从不同角度阐述翼状胬肉发病机制，但仍存有争议。近年来，研究更趋向细胞凋亡、细胞因子中的作用机制。

1.1 角膜缘干细胞的转化与缺乏

眼表由结膜、角膜、角巩膜构成。近年来，提出翼状胬肉发病两阶段，（1）角膜缘的干细胞消失或减少以及功能丧失，角结膜屏障功能发生障碍；（2）角膜的结膜化：紫外线多丛颞侧经角膜光线放大，照射至鼻侧[5]。对此，多发于鼻侧角膜缘。通常是直接照射的20多倍，直射光线未对角膜缘千细胞造成伤害，若光线强烈，将导致角膜缘干细胞减少，以及其他功能受到影响，对此，角膜缘屏障作用消失或是降低[6]。异常的蛋白转化的角膜缘干细胞，生长人角膜，形成翼状胬肉的头部。其后，异常的结膜纤维组织增生，形成颈、体、尾[7]。以单纯切除术+角膜缘干细胞移植可降低翼状胬肉复发率，因此，能够证明角膜缘环境变化，所以，角膜缘干细胞数量减少与功能障碍，翼状胬肉形成，也可表明，角膜缘干细胞转化、缺乏和翼状胬肉具有密切联系[8]。

1.2 翼状胬肉与细胞因子

大量成纤维细胞、血管增生与变性，是翼状胬肉形成原因。主要由成纤维细胞、内皮细胞、血小板和多种细胞因子相互作用形成的结果。相关研究报道，翼状胬肉是由异常增生纤维细胞而形成。纤维细胞发生、发展与细胞因子具有密切联系[9]。该类细胞因子包含：转化生长因子-β、肿瘤坏死因子、介素-16、8 等。其在正常细胞中具有不同表达，但在胬肉组织中紊乱。

1.3 紫外线与翼状胬肉

翼状胬肉患病率高达2%-5%，多数为长期室外工作者。经调查，在患翼状胬肉人群中，室外工作者高于室内工作者。以及西藏等地区紫外线强的地方，发病率明显高于内地。经流行病学调查显示：（1）环境因素：紫外线是诱发翼状胬肉重要病因，其可导致球结膜附近组织突变，以及紫外线角膜放大，对结膜组织具有严重影响[10]。（2）P53 基因突变：细胞凋亡受损，原本的抑癌作用小与减弱，结膜组织增殖从而降低。又因紫外线照射，P21基因发生突变，正常时，P21 能够调控细胞正常代谢。而突变后，P21 将不能产生蛋白，且阻止了细胞自我毁灭，细胞增殖从而异常。

2 翼状胬肉治疗

2.1 手术

（1）转位埋藏法：将翼状胬肉头部与角巩膜分离，将其转移至上方或下方结膜下。适应于胬肉较薄、充血较轻者，此种手术方法操作较简单，但术后局部易形成皱褶，较肥厚，易复发，且胬肉有碍患者美观者，已很少采用[11]。（2）翼状胬肉单纯切除术（巩膜暴露法）：单纯切除翼状胬肉组织，彻底清除病变组织，使受累角膜巩膜裸露。适应于翼状胬肉侵入角膜较多，此种手术方法操作亦较简单，手术时间相对较短，但术后易复发。（3）翼状胬肉切除及带蒂结膜瓣移植术。此种手术方法亦适用于胬肉较肥厚充血、长较快者。由于结膜富有弹性和很好的依从性，利用这一特性可将邻接翼状胬肉切除区的球结膜分离，作适当的松解剪开后进行移位移植，以修复暴露的巩膜区。（4）翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术（角膜缘干细胞移植术）：彻底切除组织病变后，挑取健康自体角巩膜缘结膜，于角膜缘前0.5mm 处透明角膜上作一弧形的角膜板层切开，剖分获取角膜缘干细胞植片，移殖于缺损区域[12]。此手术方法操作相对较复杂，并有一定难度，但手术效果较好，术后复发率相对较低。潘旭光[13]等学者通过对翼状胬肉实行不同手术，患者裸眼视力明显得到改善，其角膜屈光状态也得到改善。

2.2 放射治疗

电离辐射对细胞的遗传特性具有损害，使胞分化减弱，纤维细胞增殖和血管形成受阻。因此，术后联合β射线照射，能够明显使复发率降低[14]。但若应使用的时间、剂量、部位不合，β射线治疗将引起巩膜坏死、萎缩，以及青光眼和白内障等并发症。对此，β射线治疗剂量、时间和照射部位需合理应用。

2.3 药物治疗

目前，经多数研究表明，翼状胬肉复发主要因手术本身刺激与某些其他原因造成，使翼状胬肉组织中成纤维细胞增殖及纤维血管侵袭。对此，药物治疗集中在纤维细胞增殖抑制上[15]。丝裂霉素C（MMC）等抗肿瘤药物最早用于翼状胬肉治疗中，通过抑制DNA、RNA蛋白质合成，抑制成纤维细胞DNA，达到抑制成千维细胞增殖。

3 小结

综上所述，翼状胬肉复发的危险因素：年龄较小者，尤其小于40岁；复发性胬肉的再次手术；术后接触紫外线较多；术后工作环境差；手术者经验不足，手术方式不当术后结膜反应特别强烈者；人种差异；女性患者；胬肉充血、肥厚；干眼等。1.根据翼状胬肉充血程度，术前给予低浓度激素或者非甾体类激素控制炎症，减轻充血度，降低手术复发率。2.根据翼状胬肉的范围以及术后结膜缺损的范围，采用自体结膜瓣移植（角膜缘干细胞移植术）或者羊膜移植等，减少巩膜暴露，加速术后眼表上皮化速度，减少复发几率。3.针对复发性翼状胬肉，根据角膜缘累及范围，采用术中使用丝裂霉素，羊膜移植联合自体结膜瓣或者自体角膜缘移植三联方法，最大程度的减低术后复发率，重建眼表结构。4.翼状胬肉术后佩戴角膜接触镜，减少缝线刺激，加速眼表上皮化速度。5.术前检测泪膜情况，对存在异常的患者，加用人工泪液，改善眼表状态，以利于术后上皮修复。对于复发胬肉的治疗：在上次手术后至少6个月，炎症反应完全静止；应由经验较丰富的医生进行手术；重新设计手术方案；术后联合局部应用强力抗炎药。