加强病例档案管理确保医保基金合理使用

文·解恒学

（作者单位：沂南县医疗保障局）

中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确指出，要完善医保基金监管体制，创新基金监管方式，运用多种管理方式，确保基金的合理使用。在打赢脱贫攻坚、实现“两不愁，三保障” 的任务中，医疗保险是贫困群众就医需求最重要的制度保障，必须把医保基金的使用和管理放在突出的位置来对待。病历古称“诊藉”，又称医案，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归及检查、诊断、治疗等医疗活动的真实记录。对患者病历资料进行全面收集，并按照科学的方法进行立卷归档，就形成了病例档案。病例档案完整地记录了病人的基本信息，包括入院记录、手术过程、影像检查报告单、生化检验单、病程记录、病理报告、护理过程、用药明细等。基金监管人员做好病历档案的审核管理，逐项审核诊疗项目和药品、耗材，是保证医保基金合理使用的基础。

一、病历档案审核中发现的医疗问题

（一）住院指征不明显

从病例档案的审核中发现，对于一些介于门诊治疗与住院治疗间的患者，没有做全面的诊断就直接收治住院，收治住院的标准不明确、不严格，出现了小病大治的现象。此类现象不仅在基层和民营医疗机构中存在，在三级医院中也时有发生。

（二）存在不合理检查现象

对于一些患者，临床指征表现不明显，医生把关不严，有时应病人的要求进行了无针对性的检查，阳性检出率不高，浪费了医疗资源。在病例档案的审核中，还发现在生化指标的检查时存在一定程度的套餐检查行为，也导致了医保基金的不合理支出。

（三）部分病历书写不规范

在病例档案审核中，发现有些住院医师未按《病历书写基本规范》《处方管理办法》等规定书写医疗文书，给医保管理和参保人员费用结算造成一定困难，也降低了病例档案的质量，影响了档案的利用价值。现在已普遍使用电子病历，但在病例审核中发现，病历的书写存在模板化，有些医嘱记录过简甚至是无记录，尤其是一些康复理疗项目的医嘱记录很笼统，治疗的部位和频次不具体，导致不能及时结算、兑付医疗费用。

（四）医保用药管理不规范

主要表现为不严格按照用药管理规定，将超范围用药、无指征超疗程或超剂量用药等违规费用纳入医保结算范围。有的用药针对性不强，例如患者的症状是眼部粘膜轻度红肿，化验结果也不支持上呼吸道感染，却使用了适用于咽喉炎，支气管炎等细菌感染的头孢氨苄缓释胶囊。同时还存在一些无相关指征的违规用药，抗生素的使用也不够严格、规范。

（五）药品目录对照不够严格

从病例档案审核中发现，个别医疗机构目录对应不够准确，有时把不在报销范围的药品对应成可以报销的药品。根据治疗需要和医保基金的实际情况，国家相关部门下发文件将临床治疗必须、安全有效、价格合理的药物列入基本目录，这是医保支出的基本依据。但是在病例档案审核中，我们发现有些不在目录范围的药物对应成可报销的药品，增加了患者的费用和医保基金的支出。

二、存在问题的原因

（一）部分医疗机构，特别是基层医疗机构专业技术人员病例档案重要性的认识不强，培训不到位、内容书写不规范等，导致病历书写水平不高，形成的病例档案材料不全面。

（二）部分医疗机构内部管理机制相对滞后，公益性不足，有时过度追求绩效考核，导致科室与医务人员过度用药、过度检查现象。

（三）部分医疗机构医保服务与流程管理相对不够严格，造成医保报销管理不规范。医保服务人员更换频繁，人员相对不固定，造成医保业务不熟练。

（四）工作机制不健全。部分医疗机构尚未建立起规范的工作机制。尽管《医师住院管理条例》颁布实行多年，但在一些地方缺乏监督实施的相关配套制度，病例档案的立卷、管理、使用等制度需要进一步健全，各科室的职责不够明确，各部门之间的协调也需要进一步加强，监督考核机制尚待进一步的完善。

三、思考与建议

（一）推行“互联网+”技术，加大病例档案信息化建设力度。全面推行电子病例，规范电子病例的书写，开发基于医保基金监管的技术软件，构建数字化病例档案的管理系统，实现病例档案信息化管理。通过“互联网+”技术，对病例中的医疗服务项目以及药品、耗材的使用进行大数据监管，对不合规的项目拒付、扣拨或追回。

（二）利用病例档案数据信息，推行按疾病诊断相关分组付费的方式。根据病例档案记载的入院、出院诊断、合并症、并发症和手术处置等要素，对其中的数据进行采集、分析、评估，把疾病种类和医疗资源消耗相近的患者列为同一组别，确定相关费用和支付标准。这一方式的实施有利于规范医生的医疗行为，促使医疗行为公开、透明，控制贵重药品、耗材的不合理使用，提高医疗效率，从而达到医保基金的有效使用，同时也减少病人的个人负担，进而实现了分级诊疗、逐级转诊的目的。

（三）创新监管体制，健全病例档案审核制度。要按照正在开展的“数聚赋能”工作要求，推进智能试点监控工作，出台病例档案信息化管理的相关技术规范和制度，并同步搞好检测评估。进一步做好医疗机构和医保行政部门的衔接，即时上传医疗机构产生的病例档案数据信息，对监控出的不合规项目实现即时预警，进行拒付或扣拨医保基金；同时跟进协议管理、稽查审核、费用控制等措施，切实发挥好病例档案智能化审核的实效。

（四）针对审核出的问题，进行针对性指导培训，使广大医务工作者树立自觉节俭使用医保基金的意识。广泛宣传营造社会氛围，普及维护医保基金安全的责任，形成社会意识。根据《医保医师管理办法》，加强对医疗行为的规范管理，提高整个医疗队伍的业务能力和整体素质。

（五）加大处罚力度，针对病例档案中审核出的一些违规行为，严格按照《中华人民共和国社会保险法》《山东省医保基金管理办法》以及协议管理办法进行相应的处罚，情节严重的移交司法机关处理。

病历档案既是医学研究的重要资料，也是医保基金拨付的主要依据，对于规范医疗行为、科学施治具有重要作用。从大量的病例资料中我们可以归纳出按疾病诊断分组付费、按床日付费、按病种付费等付费形式，加强监管，提高基金的使用效率，切实把医保基金用在真正需要的病人身上。