同期心脏直视手术联合肺楔形切除的安全性及疗效分析

李 军，许 凝，孔庆龙，刘 通，何学志，庄熙晶

(1.大连市中心医院 胸外科，辽宁 大连 116000；2.大连市中心医院 心脏大血管外科，辽宁 大连 116000)

随着肺癌发病率的提高以及CT在术前检查中的广泛运用，发现越来越多的心脏病患者合并肺小结节。在这些肺部小结节中有相当一部分是早期肺癌，故采用何种治疗方式是临床中的难题。在心功能未纠正前无法耐受肺部手术，先行心脏手术可能因术后抗凝药物的使用增加肺部手术出血的风险，甚至导致肺癌扩散而失去手术机会。为保证疗效同时降低手术风险，大连市中心医院在2010年8月至2018年11月完成了同期心脏直视手术联合肺楔形切除手术18例，效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年8月至2018年11月大连市中心医院收治的心脏病合并肺小结节患者18例。其中冠心病11例，二尖瓣狭窄5例，主动脉瓣狭窄2例，均具备外科手术治疗指征。男性8例，女性10例，年龄48～67岁，平均年龄(58.8±4.3)岁，术前心功能(NYHA标准)Ⅱ～Ⅲ级。术前均常规行双肺CT检查发现肺周围型小结节，直径在0.8～2.2 cm，其中磨玻璃结节16例，实性结节2例。进一步完善胸部增强CT、头部及腹部CT、骨扫描、肺功能等，未发现纵隔淋巴结及远处转移。所有患者在心脏手术时均行肺楔形切除，其中右肺上叶8例，右肺中叶1例，右肺下叶3例，左肺下叶1例，左肺上叶5例。

1.2 手术方法

患者均采用平卧位，双腔气管插管静脉复合全身麻醉，胸骨正中切口。7例心脏瓣膜病患者首先建立体外循环，停跳下完成瓣膜置换手术，心脏复跳后撤除管道，鱼精蛋白拮抗肝素。11例冠心病患者，移植血管前肝素化，术中采用心脏表面固定器固定冠状动脉局部，游离左侧胸廓内动脉及大隐静脉作为移植血管，完成血管移植后中和肝素。然后单肺通气，打开肺结节所在侧的纵隔胸膜，触及结节后用直线切割闭合器楔形切除肿瘤，并保证切缘距肿瘤>2 cm。确保切缘无渗血后于腋中线第7肋间放置胸腔引流管一枚至胸膜顶，吸痰膨肺，关闭纵隔胸膜，放置心包及纵隔引流管后关胸。

1.3 疗效观察

观察并记录手术时间，呼吸机辅助时间，ICU治疗时间，胸腔引流量，胸腔引流管放置时间，术后平均住院时间以及术后是否发生心律失常、肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等围手术期并发症情况，评估手术的安全性。

出院后门诊随访复查心脏彩超、冠状动脉CTA了解术后心功能恢复情况、心脏瓣膜是否正常以及桥血管是否通畅。对肺癌患者头、胸、腹CT及骨扫描明确肿瘤有无转移及复发。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，无围手术期死亡，无二次开胸手术，术后均顺利脱离呼吸机，未发生呼吸衰竭及持续漏气。手术时间(188±36.7)min,呼吸机辅助时间(20.3±8.2)h，ICU治疗时间(40.1±30.6)h，胸腔引流量(195.7±50.5)mL，胸腔引流管放置时间(3.5±1.3)d，术后平均住院时间(10.2±2.8)d。术后2例发生房颤，经药物治疗后成功转律，术后1例发生肺部感染，经气管镜吸痰及抗感染治疗后痊愈出院。术后病理提示腺癌15例(其中原位腺癌2例，微浸润腺癌8例，浸润性腺癌5例)，结核肉芽肿1例，慢性炎症2例。

患者出院后门诊随访6～64个月，行心脏超声检查示心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级，较术前改善，人工瓣膜未见异常，桥血管通畅,无心绞痛症状发作。15例肺癌患者行头、胸、腹部CT及骨扫描未发现局部复发及远处转移。

3 讨 论

近年来，随着螺旋CT影像技术的发展及广泛应用，肺内小结节检出率明显增高，越来越多的早期肺癌患者被发现。在CT上表现为磨玻璃样影(ground-glass opacity，GGO)的结节因其恶性概率较高，经手术治疗后效果较好，受到医生的普遍重视。文献报道，持续存在的GGO诊断为不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌或浸润性腺癌的比例约为80%[1]。因此临床上发现很多需要手术治疗的心脏病患者同时合并肺部小结节，有些表现为磨玻璃样结节，高度怀疑为早期肺癌。由于心脏手术和肺癌手术均是创伤较大的手术，对合并这两种疾病的患者采用怎样的手术方式才能保证手术安全及较好的临床疗效，值得探讨。

目前对早期周围型小病灶肺癌，亚肺叶切除术能否取代肺叶切除术成为标准术式，是胸外科领域研究的热点问题[2]。亚肺叶切除术包括解剖性肺段切除术和肺楔形切除术，可用于部分高度选择的非小细胞肺癌患者。亚肺叶切除术围手术期病死率低，可有效减少肺功能的损伤，降低并发症的发生率，并缩短住院时间[3]。临床上主要运用于高龄、心肺功能差、肿瘤直径≤2 cm的周围型Ⅰa期非小细胞肺癌以及CT上表现为磨玻璃密度样结节的患者。 可根据结节在肺内的位置、结节的形态以及患者的具体情况选择楔形切除或者肺段切除。

影响亚肺叶切除疗效的因素包括肿瘤大小，肿瘤的病理类型，手术方式以及患者因素。近年来普遍认为直径≤2 cm的周围型肺癌采用亚肺叶切除与肺叶切除相比，同样安全有效。张宁等[4]研究了92例早期非小细胞肺癌行胸腔镜楔形切除与解剖性肺叶切除的疗效，肺楔形切除缩短手术时间，减少出血量，未增加局部复发率，未降低远期生存率。Sagawa等[5]研究了53例CT中以GGO成分≥80%的早期肺癌患者行亚肺叶切除手术，术后均未出现复发。Ito等[6]回顾分析了176例原位腺癌、微浸润腺癌及贴壁状为主的浸润性腺癌的资料，发现行肺叶切除和行亚肺叶切除的患者均未复发。为了最大限度降低局部复发的风险，目前认为切缘距离应>2 cm。Sagawa等[7]研究表明在GG0的治疗中，保证切缘阴性的亚肺叶切除没有任何复发，并且术后肺功能可得到更好的保留。

淋巴结清扫一直是肺癌手术的重要组成部分，而早期肺癌淋巴结转移几率较低。在行肺癌手术中，针对表现为磨玻璃样结节的早期肺癌患者，目前有很多医师采用淋巴结采样或者选择性淋巴结清扫，减少术中的损伤及术后并发症的发生。Tsutani等[8]研究了618例Ⅰa期肺腺癌患者，在高分辨CT病灶直径<8 mm且PET/CT SUVmax<1.5 g/dL的病例中，没有发现淋巴结转移，故认为对特定Ⅰa期肺癌患者无需行纵隔淋巴结清扫。

本组18例患者均是因心脏病住院期间常规术前检查时发现肺部小结节，我们采用同期心脏直视手术及肺楔形切除的方式，取得了良好的治疗效果。这些患者中有3例为肺良性结节，而15例肺癌患者均为Ⅰa期肺癌，采用肺楔形切除，能安全有效的切除肿瘤，手术方式相对简单，不会出现术中大出血等风险，缩短了手术时间，降低了手术风险。因体位及显露的关系，对肺癌患者均未行淋巴结清扫，随访中未见肿瘤转移及复发，但早期肺癌仍有淋巴结转移的可能，特别是对那些实性结节及分化程度较差的肿瘤，发生淋巴结转移的几率较高，故术后需严密随访，一旦发现肿瘤复发或者转移，需采用放化疗或者靶向治疗延长患者的生存期。

本组同期手术分别由心脏外科、胸外科两组人员合作完成，在完成心脏手术后再行肺楔形切除，故在行肺手术时应避免对心脏的刺激，避免对血管桥的损伤。对左肺下叶病灶因心脏的阻挡，显露较困难，在选择手术时应慎重。由于心脏及肺手术创伤较大，故在麻醉的管理、围手术期心肺功能的维护上有更高的要求。通过术前对患者肺内结节及心肺功能的评估，术中采用切割闭合器快速切掉肿物，缩短手术时间，并保证有足够的切缘距离，同时保证循环稳定、减少心肌耗氧量、术后加强呼吸道的护理，加强咳嗽排痰，预防肺不张及肺内感染，有效心功能的支持，可降低围手术期的死亡率，取得良好的临床疗效。近年来，微创心脏手术得以快速发展，胸腔镜辅助已涵盖除大血管手术外各类心脏手术[9-10],相信随着技术的进步，以后可通过胸腔镜同期完成心脏及肺手术，使患者创伤更小。

总之，对于心脏病合并肺内小结节患者的治疗，采用同期手术对心肺功能影响较大，增加了围手术期并发症的发生几率，可能导致围手术期死亡率的增加，因此在围手术期加强对心肺功能的保护是手术成功的关键。由于本组病例数目有限，有许多问题仍需要更深入的探讨。但在选择合适的病例前提下，同期行心脏直视手术及肺楔形切除，是一种安全有效的治疗方式。