经阴道NOTES在妇科手术中的临床应用进展

韩 璐，孙燕茹

(大连医科大学附属大连市妇幼保健院 妇科，辽宁 大连116033)

随着医学科学的快速发展，手术配套设备的研发与完善，人们生活水平的不断提高及对生活质量和美的不断追求，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)应运而生。NOTES是一种通过人体自然腔道如口腔、肛门、尿道、阴道等，将内镜送入人体天然腔道,并穿越管壁到达胸、腹、盆腔内，建立操作通道和气腹，对器官进行诊断和治疗的内镜外科学[1]。其理念来自于外科领域对于微创向“无创”手术方向发展追求的结果。是一种在保证手术安全、保留器官功能、彻底切除肿瘤与病变组织的前提下，使体表无瘢痕、减少患者病痛及不适感、加速康复的手术途径。2007年法国 Marescaux 等[2]最先报道了经阴道NOTES胆囊切除术，开启了经阴道NOTES临床应用的先河。女性阴道作为天然自然腔道，有天然的生理优势，经阴道NOTES相比较于经胃、肠管、膀胱等途径NOTES的优势在于经阴道途径更容易消毒和闭合，阴道离体表近，可直视下缝合且操作空间也相对充分，被外科、妇科领域认为是安全有效的手术途径。本文就经阴道NOTES在妇科的临床应用现状进行综述。

1 经阴道NOTES在妇科手术中的应用

1.1 在卵巢及输卵管手术中的应用

2012年Lee CL[3]首次报道了经阴道NOTES行附件手术是可行的。随后，Xu B等[4]比较了经阴道NOTES与传统腹腔镜的输卵管切除术，从而得出两者在手术的安全性和有效性上是相当的，但经阴道NOTES的术后疼痛更轻，美容效果更令人满意。我国的刘海元、Chen X、朱一萍等发表了经阴道NOTES输卵管切除术、卵巢囊肿剥除术等多篇文献，大量的临床数据进一步证实了经阴道NOTES在卵巢及输卵管手术应用是安全可行的，为国内的经阴道NOTES的推广起到了积极地推进作用[5-7]。Liu J等[8]2018年在国内外首次实施了经阴道NOTES输卵管吻合术，进一步表明了经阴道NOTES附件手术可以达到与传统腹腔镜一样的精细操作程度。

1.2 在子宫肌瘤剔除手术中的应用

经阴道NOTES进行子宫肌瘤剔除手术，存在难以全面暴露术野、缝合难度大等问题。Lee CL等[9]于2014年报道了3例采用阴道后穹窿入路的经阴道NOTES子宫肌瘤后壁的剔除术，其优势为阴道切口易于取出大块肿物并容易闭合，劣势为视野相对受限、容易遗漏子宫前壁肌瘤、膀胱底等部位肌瘤。2018年Baekelandt[10]报道了8例仍采用阴道后穹窿入路、但手术适应证由单发、浆膜下肌瘤扩展为多发、壁间肌瘤的经阴道NOTES剔除术。同年Liu J等[11]进一步将经阴道NOTES子宫肌瘤剔除术的适应证扩大到由阴道前穹窿入路的前壁肌瘤。

1.3 在子宫切除手术中的应用

2012年Su H等[12]报道的在经阴道NOTES子宫切除术时发现，即使使用30度内窥镜，两侧阔韧带前叶和前盆腔的膀胱反折腹膜区仍是视野盲区，可能漏诊膀胱底部的子宫内膜异位症、阔韧带疾病。Lee CL等[13]的1份137例较大样本经阴道NOTES全子宫切除术的资料显示手术成功率为94.9%，同时报道了失败的病例，失败的7例分别因术中出血或膀胱损伤、阴道狭窄、肠粘连、肌瘤阻挡等中转传统腹腔镜手术。2019年Baekelandt JF等[14]的资料显示经阴道NOTES术后住院时间短于传统腹腔镜手术。隋孟松等[15]报道了经阴道腹腔镜全子宫切除术的术后病率达22%(4/18)，提示需重视经阴道NOTES子宫切除术后的感染问题。因阴式子宫切除术为传统手术方式，经阴道NOTES子宫切除术在处理子宫骶主韧带后，阴道穹窿入路切口更宽阔，又可于腹腔镜下直视盆腔深部情况，检查创面出血情况，方便切除骨盆漏斗韧带，无疑对阴式子宫切除术进行了发展与补充，更易被临床医生所接受，故目前经阴道NOTES子宫切除术占经阴道NOTES妇科手术比例最高。

1.4 在妇科恶性肿瘤手术中的应用

仍然是Lee CL[16]于2014年首次成功完成了3例早期子宫内膜癌病例的经阴道NOTES手术，术式包括子宫及双侧附件切除术、双侧盆腔淋巴结清扫术。随后，Leblanc E与Tantitamit T等[17-18]分别报道了盆腔前哨淋巴结技术在经阴道NOTES子宫内膜癌手术治疗中的应用。王延洲等[19]探讨了经阴道NOTES用于早期子宫内膜癌的全面分期手术可行性和安全性，5例均成功完成手术，阴式或NOTES子宫切除基础上，所有5例附件切除均在NOTES下完成，3例盆腔淋巴结清扫，1例盆腔前哨淋巴结活检，1例盆腔淋巴结清扫+腹主动脉周围淋巴结切除(肠系膜动脉以下)，腹主动脉周围淋巴结切除数目达10枚，提示腹主动脉周围淋巴结切除完全可以经阴道NOTES完成。但经阴道NOTES进行早期子宫内膜癌的分期手术尚需大样本的临床研究，以评估其临床的可行性、安全性及长期的肿瘤学结局。

1.5 在妇科盆底手术中的应用

盆底手术是单孔腹腔镜应用最晚的领域，2017、2018年Schaub M和Chen Y等[20-21]相继报道了经阴道NOTES腹膜内骶骨固定术治疗子宫脱垂，结果证实经阴道NOTES骶骨固定术是安全可行的。王延洲等[22]于2018年首次报道了14 例经阴道NOTES腹膜外骶骨子宫固定术，成功率93%(1/13)，客观治愈率100%，无网片侵蚀、暴露、感染等并发症。Liu J等[23]通过对26例(成功率88.5%)经阴道NOTES骶骨固定术病例总结，肯定了经阴道NOTES的优势为可提供与腹腔镜相关可视性和手术精准化；同时分析了失败病例原因，提出术前需严格评估，排除可能患有粘连性疾病、过度肥胖等病例。符华影等[24]进一步补充了经阴道NOTES的骶骨固定术的优势，网片可全程量化、可直视暴露骶前区等，但劣势为缝合固定网片时因角度问题操作较困难。

现有文献资料显示经阴道NOTES相较于传统腹腔镜手术的适应证范围有限，相较于传统阴式手术更为宽泛。随着设备、器械不断的改进，经验的不断积累，适应证范围将不断扩大。

2 经阴道NOTES应用的优势

2.1 切口相关优势

经阴道NOTES切口取于阴道穹窿，入路隐蔽，具有腹部体表无瘢痕，不影响美观的优势，这一优势使经阴道NOTES手术易于为年轻爱美女性所接受并使其获益。患者术后疼痛程度也相较于传统腹腔镜手术明显轻或几无疼痛。经阴道NOTES完全避免腹壁创伤，最大限度地避免Trocer穿刺相关切口感染、切口疝及腹壁慢性疼痛等的并发症，阴道粘膜的愈合能力较强，目前尚无阴道切口裂开及疝的报道。

2.2 机体干扰少

传统腹腔镜手术相较于开腹手术，避免了腹腔暴露、肠管排垫、纱布擦拭等操作，减少了术后肠粘连、肠梗阻等并发症。经阴道NOTES手术操作术野局限于盆腔，相比于传统腹腔镜手术，对腹膜和腹腔脏器接触更少，术后肠粘连、肠梗阻发生机会进一步显著减少。McGee等[25]的研究表明，与传统的开腹手术及腹腔镜手术相比，NOTES减少了对腹膜免疫系统的损伤，降低了术后大量细胞因子的释放，对人体免疫系统的影响小。经阴道NOTES手术最大限度地降低对人体生理指标的影响，缩短了康复的时间。

2.3 利于操作及标本取出

传统腹腔镜手术因具有良好的“操作三角”，镜下操作容易。经脐单孔腹腔镜手术因镜体、操作器械均经同一孔道进入腹腔形成“筷子效应”，失去了操作三角，限制了器械的活动角度，使术中精细分离、缝合打结困难。经阴道NOTES手术因阴道粘膜的弹性与可扩张性好，使其最大入路切口可达5 cm左右，镜体和操作器械减轻了“筷子效应”，形成了一定的操作三角方便了手术操作。器械的体外部分长于经脐单孔腹腔镜，器械的体外碰撞明显减轻，增加了器械使用的灵活度。另外， 经阴道NOTES手术有足够大的入路切口，无需使用旋切器即可取出大的标本，尤其子宫、子宫肌瘤等实性的标本，避免了旋切器使用带来的发生腹膜播散性平滑肌瘤病和寄生性平滑肌瘤的风险。

2.4 减轻术者疲劳

盆腹腔的开腹手术需长时间的低头操作，外科医生的颈椎病和腰椎病患病率极高。传统腹腔镜手术术者仍需站立位、上抬双臂，手术时间过长常造成双臂及肩背部疲劳。经脐单孔腹腔镜手术术者术后颈肩部、腰背部及腿部肌肉、足根部疲劳度、疼痛感更明显增加。经阴道NOTES手术可减轻术者术中被动、非自然姿势导致的疲劳、躯体损伤等带来的术后疼痛。

2.5 手术安全性提高

经阴道NOTES由于腹腔镜的使用，可全面探查盆腔内有无粘连情况，更易了解盆腔的高位情况，方便切除骨盆漏斗韧带；可镜下直视手术创面及能量设备的使用规避了术后出血风险。经阴道NOTES手术在传统阴道手术基础上，扩大了阴式手术的适应证，缩小了禁忌证，使阴式手术变得更加安全。

3 经阴道NOTES目前存在的问题

3.1 子宫直肠凹陷状态判断

经阴道NOTES阴道穹窿是必经之路，尤其阴道后穹窿是较常采用的入路。盆腔炎性疾病或疾病史、严重子宫内膜异位症患者的子宫直肠陷凹常呈封闭状态，前者多为疏松粘连、后者为致密粘连，在经验丰富的术者来说可能均非禁忌证，但对初学者前者可为相对禁忌证、后者应为绝对禁忌证。目前盆腔粘连尚缺乏可靠的评估指标，子宫直肠陷凹状态的判断也缺乏有效的方法。阴道内诊检查对判断子宫的活动度、麻醉状态下钳夹宫颈上下牵拉时的活动度，可辅助判断子宫直肠陷凹状态；三合诊扪及子宫直肠陷凹部位结节及MRI检查可协助诊断子宫直肠陷凹的子宫内膜异位。

3.2 操作空间有限

经阴道NOTES因阴道壁的弹性好、隐蔽性好及向两侧可扩展性，使其阴道切口大于经脐单孔腹腔镜的切口，器械的体外部分长于体内部分，使器械与镜头之间的操作三角优于于经脐单孔腹腔镜，减弱了“筷子效应”，使缝合打结的难度减小。但其操作空间小于经脐腹腔镜手术，尤其保留子宫者，若子宫极度后倾、后屈，后盆腔术野更加局限，且无法通过前或后穹窿一个切口进行前及后盆腔操作，这也是手术适应证受限的重要因素。

3.3 手术并发症

阴道前后穹窿切开并发症包括术中膀胱损伤、直肠损伤、出血，术后阴道壁血肿、阴道切口裂开及盆腔感染等，但较为罕见，据报道其发生率为1.3%[26]，尚未见增加穹窿疝风险的报道。经阴道NOTES将传统腹腔镜的Ⅰ类切口转变为Ⅱ类切口，有报道术后发生感染病例，增加了术后抗生素的使用，是不可忽略的问题。2019年Yang E 等[27]发表一篇系统评价和荟萃分析，其结果显示经阴道NOTES与传统腹腔镜检查比较，发生并发症的风险无统计学差异。

3.4 学习曲线长

2019年Huang YT等[28]报道经阴道NOTES附件手术的学习曲线， 指出对初学者而言，至少需要36例才能熟练掌握经阴道NOTES卵巢囊肿切除术。Wang CJ等[29]对经阴道NOTES子宫切除术的学习曲线进行了分析，其结论为：经阴道NOTES子宫切除术的学习曲线的4个不同阶段。第1阶段为20例的初始学习阶段，第2阶段为80例获得能力阶段，第3阶段为80例的熟练和平稳阶段，第4阶段为处理更具挑战性的病例阶段。所有病例未发生重大并发症，但不同期的手术时间、并发症和输血有统计学差异。同样的手术方式，经阴道NOTES的学习曲线要长于经脐单孔腹腔镜，接近于传统腹腔镜恶性肿瘤的学习曲线，建议在有丰富的经阴道手术和经脐单孔腹腔镜手术经验基础上开展。

经阴道NOTES虽然目前取得了一些发展，但仍然存在许多困惑及困难。为适应复杂手术操作的需求，阴式多通道内镜平台的开发和操作器械的改进是经阴道NOTES研究的一主要任务；目前经阴道NOTES尚缺乏大样本的随机对照研究结果。我们相信在内镜专家、外科医师、妇科医生的共同努力下，随着内镜设备器械的创新与改造、手术技能的逐步提高、经验的不断积累，NOTES 将成为微创外科的下一个里程碑。

4 展 望

经阴道NOTES是安全可行的，相对于传统腹腔镜手术在减少疼痛、缩短完全康复时间、体表无瘢痕、美容效果好及降低术后切口并发症的风险等方面具有优势。经阴道NOTES的文献初期多是病例的经验分析，近期关于不同手术方式的对比分析、学习曲线渐增多，尚需要多中心、大样本的随机对照研究来支持其安全性。尽管与传统腹腔镜手术相比，手术时间略长，但可以通过开发改进手术设备与器械、提高手术技巧来缩短手术时间，进一步扩大适应证，其应用前景是广阔的。目前更多的妇科内镜医师正致力于这一领域的研究与探索，未来得到更多的经验与数据，将利于尽早出台经阴道NOTES在妇科应用的专家意见、共识或指南，使从事这一技术的临床医生更加有章可依、有规可循。