骨性Ⅲ类错牙合正畸-正颌治疗牙槽去代偿的研究进展

张纯洁，韩立赤，刘筱琳

(1.大连大学医学院 口腔系，辽宁 大连 116622；2.大连市口腔医院 正畸科，辽宁 大连 116021)

骨性Ⅲ类错牙合是临床诊疗过程中常见的错牙合畸形，约占恒牙期错牙合畸形的14%[1]，此种错牙合畸形可影响患者颌面部的美观，亦会导致患者心理障碍。通常在骨性不调情况下，机体为建立咬合关系行使咀嚼功能，牙槽会发生适应性改变，即“牙槽代偿”[2]。陈贵等[3]通过对骨性Ⅲ类错牙合牙槽代偿研究发现，该类人群前牙区的代偿主要表现为上下切牙倾斜度改变，后牙区主要为磨牙颊舌向倾斜度的改变。临床严重颅颌面骨性畸形，单纯通过正畸或手术治疗均不能达到理想的效果，需要联合二者达到外形与功能具佳的效果。正颌手术要求在治疗结束后消除已经发生的牙槽代偿，以期建立稳定完善的咬合关系[4]。本文对正畸正颌联合治疗骨性Ⅲ类错牙合患者牙槽去代偿等情况的相关研究作一综述，为临床治疗方案的选择和研究提供参考。

1 “正畸优先”治疗骨性Ⅲ类错牙合去代偿

“正畸优先”即“术前正畸-正颌手术-术后正畸”模式，现已被认为是标准的骨性Ⅲ类手术治疗方案[5]。目前观点普遍认为，没有精准的术前正畸去除牙槽代偿，手术中骨块移动会受到牙齿位置的限制[6]。因此在传统正畸正颌联合治疗骨性Ⅲ类错牙合的手术方案中，术前正畸首要目标即去除牙齿的代偿[7]。

1.1 前牙区去代偿

Aasen TO等[8]认为术前正畸应唇倾下前牙、舌倾上前牙，增大前牙反覆盖，使颌骨在手术中有足够的移动量，从而彻底矫正骨性反牙合。在Capelozza Filho L等[9]研究中术前正畸前后上下前牙均发生了明显去代偿变化，但这种改变在下颌更明显。McNeil C等[10]研究了86名采用正畸正颌联合治疗的骨性Ⅲ类患者术前正畸前后的头颅侧位片，对比分析得出正颌术前80%的患者下前牙可以完全去除代偿，62%的患者前后牙完全去除代偿，这也说明下颌前牙去除代偿更容易实现。

1.2 前牙区去代偿的前牙牙槽骨与牙根情况

由于解剖等因素的存在，下前牙去代偿程度和时间均受到了很大的限制。骨性Ⅲ类患者下前牙区骨质一般较薄，在这种异常的牙槽骨形态下移动下前牙时，牙根与牙槽骨的关系、牙槽骨在牙齿移动过程中的变化情况都是正畸医生在术前正畸去除代偿时需要考虑的问题。孙伯阳等[11]对术前正畸去代偿中前牙区牙槽骨形态的变化进行测量得出，正畸去代偿后下切牙唇倾度增大，根尖点距舌侧骨皮质距离变小，唇舌侧牙槽骨附着高度矫治后均有降低，且舌侧降低更为明显，但牙槽骨厚度以及牙根长度并未见明显改变。这与其他学者关于根尖移动靠近骨皮质时，将导致牙根吸收等严重并发症的结论有出入。王芳等[12]研究认为上下切牙牙根体积在去代偿后发生了明显减小，且当切牙唇倾角度变化量达到7°及以上时，牙根体积的改变量与唇倾角度改变量之间存在线性关系，且切牙牙根发生明显吸收。关于前牙区术前正畸去代偿牙槽骨与牙根吸收的关系研究，大部分学者认为根尖移动靠近骨皮质将会有牙根吸收的风险，但针对这一现象还需要更长时间的追踪观察。

1.3 后牙区去代偿

目前国内外文献关于后牙去代偿的效果及影响因素等研究不及前牙区，这可能是由于下前牙在垂直向的位置关系对正颌手术中颌骨位置的摆正影响更大，而后牙区去代偿影响不大。Su H等[13]对骨性Ⅲ类患者与正常颌比较得出，后牙区的代偿表现为上颌第一磨牙的颊倾以及下颌第一磨牙的舌倾。后牙区存在的代偿往往会造成上下牙弓宽度的不调，Sekiya T等[14]认为，术前正畸消除上下颌间横向关系的不调主要在于消除上下后牙区的代偿。有研究提出在后牙段去代偿过程中会造成上颌磨牙需要间隙而下颌磨牙产生间隙，因此对于横向宽度不调的患者使用骨支持式扩弓装置时要考虑到上下颌牙弓的匹配问题[15]。也有学者对36名存在后牙区横向宽度不调的骨性Ⅲ类患者依据其在正颌手术前是否进行正畸治疗进行分组，分别测量治疗前后的牙齿轴倾度，认为两组牙齿在横向变化上趋势相同，且变化量差异无统计学意义[16]。这表明是否进行术前正畸对于最终治疗结果以及牙齿最终的位置的影响存在争议。

2 “手术优先”治疗骨性Ⅲ类患者去代偿

在治疗严重骨性Ⅲ类错牙合的手术方案中，传统的“三步式”手术方案，通常需要15～24个月的术前正畸时间以及7～12个月的术后正畸时间[17]；且在较长的术前正畸去代偿阶段患者要经历反覆牙合、反覆盖加大，面型恶化的过程。手术优先即在进行正颌手术之前，不进行或者仅仅提前2周到1个月的时间粘接固定矫正器装置[18]，其在短时间内获得良好的面型美观上具有很大的优势[19]。

2.1 “手术优先”去代偿

Yu HB等[6]认为，“手术优先”方案中牙齿的去代偿作用可在正颌手术中产生，且与术前正畸过程引导牙齿与本身代偿相反的方向移动相比，“手术优先”直接在去除肌肉限制情况下移动牙齿会更加高效。并且传统的“正畸优先”方案中，术前正畸的过程由于咬合干扰的存在，使得后牙段横向去代偿变得困难， 而采用“手术优先”方案并配合骨支持式扩弓装置可以避免这一问题，达到协调上下颌牙弓的目的[20]。Jeong WS等[21]研究的155名患者中，有104名骨性Ⅲ类患者接受了“手术优先”治疗方案，51名患者接受常规“正畸优先”方案，术后均获得了良好的效果，二者在前后牙长期稳定性方面结果无异，而且“手术优先”牙齿移动更快。但关于“手术优先”的术后稳定性的研究国内外报道并不多，仍需要长时间的追踪观察分析。

2.2 下颌骨节段劈开术(ASO)去代偿

Kim H等[22]提出在局麻下运用ASO去除下前牙区代偿，ASO不受下颌牙槽解剖生理限制，短时间内将牙齿移动到合适的位置以消除牙代偿。Choi BJ等[23]通过对严重下颌前突、下颌前牙区骨板较薄的骨性Ⅲ类患者拔除下颌第一双尖牙，进行局部ASO调整下前牙区33～43位置，同时去除第二双尖牙颊侧骨皮质竖直第二双尖牙，获得良好的去代偿效果。这与Noh MK等[24]研究结果一致。ASO作为一种相对安全、高效的手段，可大幅度减少术前正畸时间，又能避免传统正畸去代偿过程中可能面临的牙周、骨骼等问题，目前已在临床中广泛应用。

2.3 “手术优先”的局限性

“手术优先”方案在患者选择上具有很大的局限性，一般适用于前牙区拥挤度不大、spee曲线较为整平、上下切牙相对基骨较为正常的情况，对于严重高角且spee曲线较深的患者仍提倡使用传统的“三步式”手术治疗方案，在正颌手术前直立下前牙去除前牙区代偿[21]。

3 骨性Ⅲ类患者正畸正颌联合治疗去代偿的其他相关研究

3.1 术后正畸的时机对去代偿的影响

Choi D等[21]认为正颌手术后正畸开始的时机也会对术后去代偿的效果产生影响，目前大部分学者认为，应尽量缩短患者正颌手术后稳定颌骨的时间，尽早对牙齿进行加力，但对于正颌手术后、固定矫正器矫治力开始发挥作用之前，颌骨肌肉的力量对于牙齿位置的研究目前尚不明确。

3.2 拔牙与否对术前正畸去代偿的影响

张婕等[25]将进行正畸正颌联合治疗的骨性Ⅲ类患者，分为上颌减数组与非减数组，测量两组患者矫治前后上颌第一磨牙轴倾和转矩变化，认为上颌第一磨牙颊向代偿越明显，术前正畸去除上颌后牙代偿需要间隙更大，则更有可能考虑减数。此研究结果与丁振江等[26]研究结论一致。

4 小 结

综上所述，对于严重的骨性Ⅲ类错牙合应通过正颌手术解决骨性问题，“正畸优先”和“手术优先”方案，在去除牙槽代偿上各有其优势及限制因素。目前关于“手术优先”术后稳定性、正颌术后正畸时机对去代偿的影响研究尚缺乏更多的临床观察，临床上要充分考虑患者充分的去代偿情况、自身牙槽骨质情况，患者治疗疗程、手术的选择情况，根据患者总体情况设计合理的方案。