112例老年急性阑尾炎的诊治体会

孟兆林 辛新

（慈溪市周巷镇天元卫生院 浙江 宁波 315325）

老年人急性阑尾炎指60岁以上的老年人发生的阑尾急性炎症性病变。随着我国人口的老龄化，老年人急性阑尾炎的发病率呈上升趋势，鉴于老年人机体功能退化且常有伴发病等特殊性的特点，这给老年人急性阑尾炎的诊断与治疗带来一定的困难。如延误诊治，则会产生严重并发症，甚至引起死亡[1]。本人对2010年6月—2018年12月我院所收治的112例老年急性阑尾炎诊治体会进行回顾性总结并报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组病例中，男68例，女44例；年龄在60～82岁，其中60～69岁67例，70～79岁42例，80岁以上3例；发病就诊时间在24小时内20例，24～48小时 31例，48小时以上者61例；有伴发病102例，占91.7%，有两种以上伴发病57例，主要包括高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑血管疾病等。

本组患者均有不同程度的腹痛或腹部不适，或伴有恶心呕吐，其中有典型的转移性右下腹疼痛者31例，占27.7%；伴有畏寒发热者36例，占32.1%，其中体温≥38℃者仅17例，占15.2%；有右下腹固定压痛点59例，占52.7%，存在反跳痛者34例，伴有满腹肌紧张16例，扪及阑尾区包块者6例；白细胞≥10×109者43例，占38.4%，＜10×109者69例，占61.6%；常规胸腹部X线检查排除右侧胸膜炎、右下肺炎、肠梗阻及腹腔游离气体；常规心电图检查；B超检查排除右侧输尿管结石、肾积水等，本组B超检查阑尾区有阳性结果57例，占50.9%，表现为阑尾区出现的长管形低回声区、管壁增厚23例，或伴有腹腔积液45例，右下腹混合型包块6例。

1.2 治疗方法

本组所有患者入院后全面的体格检查和积极的辅助检查，包括血压、血糖、胸腹部X线、心电图、B超、肝肾功能电解质等，建立静脉通路，术前立即给予合适的抗生素静脉滴注，注意水电酸碱平衡，对于麻醉和手术有影响的伴发病行有效治疗控制，必要时相关科室会诊，通过积极的术前准备和患者及家属沟通后所有患者在硬麻下尽快手术治疗，其中单纯阑尾切除术73例，阑尾切除加腹腔引流35例，阑尾脓肿仅作切开引流4例，术后积极抗感染及支持治疗，同时对需要治疗的伴发病进行相应处理。

2.结果

本组所有患者经手术治疗均治愈出院，住院时间6～16天，平均10.5天，术后病理切片示：单纯性阑尾炎24例；化脓性阑尾炎39例；坏疽穿孔性阑尾炎45例；另4例阑尾脓肿切开引流者切片示阑尾周围组织炎。并发切口感染8例，肺部感染6例，经治疗后均恢复，无死亡病例发生。

3.讨论

3.1 老年阑尾炎的临床特点

①症状不典型，很多病例缺乏急性阑尾炎典型的转移性右下腹痛，有的甚至无明显的较突然的腹痛，仅表现为腹部不适、隐痛或模糊性疼痛，有的仅以恶心呕吐为首发症状，本组无典型的转移性右下腹疼痛81例，占72.3%。②体征不明显，由于老年人反应迟钝，腹肌萎缩腹壁松弛且薄，即便有弥漫性腹膜炎，腹部触诊时腹肌紧张亦可不明显，本组弥漫性腹膜炎45例，有明显的腹肌紧张16例，占35.6%。③病变严重程度与临床表现不符，由于老年人机体反应性差，病变即便很严重，但临床表现还不明显，如腹痛、畏寒发热等中毒症状仍轻，白细胞仍不高，易致病情遭到忽视而延误。④病情发展快，易穿孔导致弥漫性腹膜炎。阑尾动脉为末梢动脉，阑尾炎症时易栓塞，且老年人阑尾壁薄腔细，故阑尾炎时易坏疽穿孔，老年人大网膜萎缩，穿孔后炎症不易局限易致弥漫性腹膜炎，本组并发弥漫性腹膜炎45例，占40.1%。⑤伴发病多，脏器功能减退，药物、麻醉及手术的耐受性低，易有并发症发生。

3.2 老年阑尾炎诊断

我们体会要做到对老年人急性阑尾炎的早期准确诊断，要做到如下几点：①详细的询问病史，询问病史时要有足够的耐心，着重询问腹痛腹部不适时间、部位、性质及病情的进展和变化，以便得到有用的线索。②仔细的体格检查，腹部检查压痛时动作不能粗暴避免假性压痛，触诊时动作要轻柔，仔细比较腹部两侧的肌紧张程度，这样有助于获得确切的阳性体征。③必要的辅助检查，有助于老年阑尾炎的诊断和鉴别诊断，但不必过于依赖，需全面分析。④与相关疾病的鉴别十分重要，如消化道如穿孔、急性胃肠炎、肾绞痛、右下肺炎及胸膜炎等，老年人特别要注意排除腹痛型心梗，对诊断为阑尾脓肿者要要注意与回盲部、升结肠肿瘤鉴别，防止误诊。

3.3 老年急性阑尾炎的治疗

老年人急性阑尾炎起病隐匿，发展快，易穿孔。故老年阑尾炎一经确诊，应尽可能地极早对其实施手术治疗[2]。对阑尾脓肿时间较长，粘连严重分离困难者行脓肿切开引流，3个月后再择机行阑尾切除术，以免错过最佳手术时机而导致病情加剧。老年人麻醉时力求平稳，同时要做好发生意外情况而需要抢救的各种预案。在手术中努力做到操作轻柔、手术简单有效，尽量缩短手术时间，减少切口及腹腔的暴露时间，减少对患者不必要的刺激，但要强调腹腔探查步骤不能省略，以防如结肠肿瘤、回盲部肿瘤等疾病误诊或漏诊。同时加强围手术期包括伴发病的治疗处理也是保证治疗成功的关键环节，努力减少并发症的发生，术前对患者全身评估及主要脏器功能的掌握，血压血糖的控制；术前术后有效抗生素的应用，支持治疗；术后鼓励患者早期下床活动，利于胃肠功能恢复，有助于排痰而减少肺部感染。

总之，加强对老年人急性阑尾炎特殊性的认识、及早诊断、及时手术、积极防治并发症，控制稳定伴发病，老年人急性阑尾炎手术治疗均能取得满意的疗效。