那屈肝素钙预防腹腔镜结直肠癌根治术后下肢深静脉血栓形成的效果观察

刘艳杰

平顶山市第一人民医院普外一科，河南 平顶山 467099

深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis,DVT）是腹腔镜下结直肠癌根治术后常见并发症之一，常发生于下肢。DVT的主要不良反应是肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism,PE）和血栓形成后综合征，对患者生活质量有较大影响，严重时可导致死亡［1］。未采取预防措施下，普外科手术患者DVT的发生率可达10%～40%，肿瘤大手术患者，致死性PE的发生不可忽视［2］。有研究提示，采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低一半，PE相对风险可降低近2/3［3,4］。近年来，低分子肝素在围手术期预防DVT中应用逐渐增多。本研究分析了178例行腹腔镜下结直肠癌根治术患者的临床资料，旨在探讨那屈肝素钙预防腹腔镜下结直肠癌根治术后下肢DVT的临床效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月—2019年12月在我院普外科确诊结直肠癌、需行腹腔镜下结直肠癌根治术患者178例。随机分成观察组及对照组各89例。观察组：男52例、女37例，平均年龄（56.6±5.3）岁，体重指数（24.86±0.89）kg/m2。对照组：男48例、女41例，平均年龄（55.9±6.2）岁，体重指数（25.02±0.68）kg/m2。两组患者年龄、性别及体重指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究经本院医学伦理委员会批准同意。患者及家属知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：①参照中国结直肠癌诊疗规范（2017版）［5］，术前确诊为结直肠癌；②年龄40～75岁；③全麻下行腹腔镜根治术，无中转开腹；④无长期口服抗血小板聚集药物及抗凝药物病史，如阿司匹林、氯吡格雷等；⑤无意识障碍，能够主动配合研究；⑥无那屈肝素钙过敏史。（2）排除标准：①合并重症感染及肠管穿孔腹膜炎者；②凝血功能障碍者；③既往有静脉血栓栓塞症病史，术前下肢静脉彩超提示存在DVT；④孕妇；⑤严重肝肾功能不全者；⑥瘫痪或长期卧床者；⑦有抗凝治疗禁忌症者。

1.3 治疗方法对照组：术后给予常规处理。观察组：在对照组基础上，皮下注射那屈肝素钙（ASPEN Notre Dame de Bondeville，批准文号：H20181139，规格：1 mL）。术前2 h第1次使用，术后1次/d，连用7 d，每次用量均为2 850 IU（0.3 mL）。每天观察有无鼻腔及牙龈出血、皮下瘀斑等，注意观察腹腔引流管引流液颜色及引流量变化。两组患者术后均不使用止血药物。

1.4 观察指标术后1 d、7 d分别行下肢静脉血管彩超检测，出现下肢深静脉血栓形成的临床症状或体征时立即行彩超检查。下肢DVT诊断标准参考《深静脉血栓形成的诊断与治疗指南（第三版）》［1］。检测并记录术前24 h及术后3 d、7 d血浆血小板计数及D-二聚体水平。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以%表示，比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组DVT发生情况178例患者无因并发症或其它原因退出，均完成研究。两组患者术后跟踪2周，统计DVT发生情况。观察组发生下肢深静脉血栓形成1例（1.1%），对照组发生7例（7.9%），两组差异有统计学意义（χ2=4.712，P=0.030）。

2.2 两组D-二聚体水平比较术前24 h，两组D-二聚体水平差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d、7 d，两组D-二聚体水平差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组D-二聚体水平比较（，n=89）µg/mL

表1 两组D-二聚体水平比较（，n=89）µg/mL

2.3 两组血小板计数比较术前24 h、术后3 d、7 d，两组血浆血小板计数水平差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组血小板计数比较（，n=89）×109/L

表2 两组血小板计数比较（，n=89）×109/L

2.4 不良反应情况观察组应用那屈肝素钙注射液后未出现皮下、黏膜及腹腔出血等情况，未见过敏等不良反应。

3 讨论

DVT是围手术期住院患者四大常见并发症之一［6］，血栓脱落可引起肺动脉栓塞，严重时可致死。随着普外科腹腔镜技术日趋成熟，腹腔镜下结直肠癌根治术得到越来越多的开展。腹腔镜下结直肠癌根治术，本身存在多种增加DVT发生的危险因素，腹部大手术、恶性肿瘤、术后卧床及高龄是DVT的继发性危险因素［1］。腹腔镜手术一般予以气管插管麻醉，其周围动静脉扩张，血液流速减慢［7］；腹腔镜术中需建立CO2气腹，腹压增加，股静脉、颈内静脉可见明显扩张，血液流速明显减缓，静脉呈现瘀滞状态［8］。因此，在围手术期，采取有效的预防措施降低下肢DVT的发生率，是普通外科医生面临的重要临床问题。

普外科围手术期预防下肢DVT的方法主要有运动预防、机械性预防及药物性预防等。运动预防常见双下肢直腿抬高、踝泵、膝关节模拟蹬车运动，从而促使肌肉等长及等张收缩来改善血流缓慢；机械性预防一般采用弹力袜、下肢间歇性充气加压装置治疗，其通过改善下肢深静脉血液的淤滞状态，促进下肢静脉血液回流来预防下肢DVT的发生［9］。运动及机械性预防下肢DVT发生的作用有限。在药物性预防方面，阿司匹林及低分子右旋糖酐虽然能抑制血小板聚集，但是预防DVT发生的作用有限，且容易引起不良反应［10］。近年来，低分子肝素逐渐应用到围手术期DVT的预防和治疗中，而那屈肝素是低分子量肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。那屈肝素钙主要通过抗凝血酶活性和抗凝血因子Xa活性，结合抗凝血酶Ⅲ活化起作用，其中抗凝血因子Xa作用远远高于抗凝血酶作用［11］。

那屈肝素钙注射液生物利用度高，用后约3 h达到血浆峰值。皮下注射后吸收快，近100%吸收率，而半衰期较长，每日只需用药1次，就能维持24 h的抗凝活性。本研究中，观察组下肢DVT发生率为1.1%，显著低于对照组的7.9%，提示那屈肝素钙预防腹腔镜结直肠癌根治术后下肢DVT的作用确切。D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，血浆D-二聚体水平检测对DVT诊断有重要意义，其水平增高，提示血管内有活动性血栓形成或者存在纤溶亢进［12］。术前24 h，两组患者D-二聚体水平差异无统计学意义；术后3 d、7 d，两组D-二聚体水平差异有统计学意义，观察组术后血浆D-二聚体水平明显降低，表明那屈肝素钙可降低下肢DVT发生的风险。两组患者术前24 h、术后3 d、7 d血小板计数水平差异无统计学意义，未见血小板计数明显下降。观察组未见出血等不良反应发生，可能与样本量大小有关。我们在临床中应用那屈肝素钙预防DVT形成时，需要考虑出血倾向，警惕出血、血肿形成等并发症的发生。

综上所述，那屈肝素钙可有效降低腹腔镜下结直肠癌根治术后下肢深静脉血栓形成的发生率，用药安全，值得临床借鉴。