老年眼部带状疱疹的临床特征及综合治疗

陈炜江 平泉川 钟绍烤 蓝肖潇 杨灵萍

（杭州市第三人民医院眼科 浙江 杭州 310009）

眼部带状疱疹系三叉神经第一支和/或第二支受水痘-带状疱疹病毒再次激活引起，主要临床特征为单侧头面部片状分布的簇集性水疱、受累器官的炎性改变及后遗神经痛。老年人由于机体免疫功能下降，是带状疱疹的易感人群[1]。因老年人生理及病理不同，导致其临床表现具有一定的特殊性。现分析我院近五年来收住的老年眼部带状疱疹257例，将其临床特征及治疗情况分析如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

分析2014年4月—2019年3月在我院眼科及皮肤科住院治疗的60周岁以上眼部带状疱疹患者，共257例。其中男148例，女109例，年龄60～98岁，平均（73.08±4.3）岁。自觉疼痛到皮疹出现的时间1～5天不等。三叉神经第一支带状疱疹205例（79.77%），第二支带状疱疹35例（13.62%）。两支同时受累者17例（6.61%）。

1.2 发病诱因

发病前无明确诱因者59例（22.96%），有劳累史者65例（25.29%），其他疾病史者56例（21.79%），精神压力大者35例（13.62%），情绪波动史者21例（8.17%），30天内外伤或手术史者21例（8.17%）。

1.3 眼部情况

1.3.1 症状 全部患者诉有眼红及异物感，部分病例畏光流泪、视物模糊。

1.3.2 皮肤损害 全部病例均出现眼睑红斑水肿，散在成簇疱疹；眼睑肿胀，部分睁眼困难甚至无法睁眼。睑缘也可见疱疹及破溃。三叉神经第一支受累者皮损以单侧眉额部上睑为主，第二支受累者皮损以单侧下睑、面部、鼻旁及颊部为主。

1.3.3 结膜 结膜充血，合并葡萄膜炎或青光眼时混合充血；部分病例结膜水肿。

1.3.4 角膜 病程中出现角膜病变141例（54.86%），其中仅呈点状浸润局限于角膜上皮者87例（33.85%），上皮及基质浅层42例（16.34），树枝状浸润者9例（3.50%），发展成地图状浸润者3例（1.17%）。

1.3.5 葡萄膜炎 虹膜睫状体炎43例（16.73%），角膜后可见散在灰色点状沉着物，部分病例可见羊脂状沉着物或房水闪辉，虹膜纹理不清。3例并发后葡萄膜炎（1.17%），表现为不同程度的玻璃体混浊、视网膜可见渗出性改变。本组无视网膜脱离病例。

1.3.6 继发性青光眼 共69例（26.85%），其中房角狭窄或关闭、前房浅者5例（1.95%）；前房炎性反应重，但无房角狭窄者29例（11.28%）；前房炎性反应轻，又无房角狭窄者36例（14.01%）。

1.3.7 眼部合并症 合并老年性白内障185例（71.98%）；合并翼状胬肉17例（6.61%），合并视网膜视神经疾患6例（2.33%），合并陈旧性葡萄膜炎4例（1.56%），合并闭角型青光眼病史4例（1.56%，其中抗青光眼术后2例），原有单疱病毒性角膜炎病史者3例（1.17%）。

1.4 全身合并症

合并原发性高血压者83例（32.30%），Ⅱ型糖尿病61例（23.74%），冠心病29例（11.28%，其中冠脉支架植入术后13例），慢性支气管炎23例（8.95%），肺部疾患21例（8.17%），恶性肿瘤病史12例（4.67%），肝功能不全11例（4.28%），肾功能不全9例（3.50%），脑梗塞9例（3.50%），大关节置换术后6例（2.33%），帕金森病2例（0.78%）。

1.5 全身并发症

并发电解质紊乱15例（5.84%），心功能不全3例（1.17%），缺血性卒中2例（0.78%），带状疱疹性脑炎1例（0.39%）。

1.6 诊断及误诊情况

257例患者中，首诊时明确诊断189例（73.54%），疑诊带状疱疹10例（3.89%），误诊53例（20.62%）。分别误诊为：局部皮肤炎症或过敏19例，脑供血不足7例，偏头痛6例，普通感冒6例，三叉神经痛5例，结膜炎5例，视疲劳3例，睑腺炎2例。

1.7 治疗情况

泛昔洛韦片口服或喷昔洛韦针静脉滴注抗病毒，并辅以口服呋喃硫胺片。镇痛剂主要用双氯芬酸钠片，加巴喷丁片、曲马多缓释片口服。对眼部炎症反应重者短期口服甲泼尼龙片或静脉滴注甲强龙针，合并细菌感染者静滴或口服头孢类抗菌药物。疼痛剧烈经口服药物镇痛效差者，予利多卡因针、复方倍他米松针、弥可保针混合液星状神经节局部封闭治疗。所有患者外涂喷昔洛韦软膏，硼酸氯霉素（1000ml内含硼酸30g、氯霉素25g）湿敷，每日2次。所有患者均同时治疗原有基础疾病。

全部病例患眼滴用左氧氟沙星滴眼液一天4次，更昔洛韦眼用凝胶涂眼一天4次。角膜上皮病变者使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼促进修复；虹膜睫状体炎者用复方托品酰胺滴眼液散瞳、氟米龙滴眼液及普拉洛芬滴眼液抗炎治疗；后葡萄膜炎者加用甲泼尼龙片口服。

对并发青光眼者，除抗病毒抗炎治疗外，按照房角有无狭窄及前房炎症情况分别处置。对其中房角狭窄或关闭、前房浅者，予醋甲酰胺片25mg每日2次口服、毛果芸香碱滴眼液每日4次缩瞳、0.5%卡替洛尔滴眼液12小时一次滴眼。对眼压大于40mmHg者，另给予20%甘露醇100ml～200ml快速静滴。2例在眼睑等处皮疹消退及结膜炎好转后行小梁切除加虹膜周切术。

对前房炎性反应重，但无房角狭窄或关闭者予阿托品眼用凝胶一日2次散瞳，口服醋甲酰胺降眼压、0.5%卡替洛尔滴眼液一日2次。眼压随眼部炎症减轻得到控制。

对前房炎性反应轻，且无房角狭窄者，瞳孔不散不缩。其余治疗同前房炎性反应重者。眼压逐渐下降至正常。

2.结果

所有患者疱疹消退，部分遗留瘢痕及色素沉着。后遗神经痛50例，均在1～9个月内恢复。部分虹膜睫状体炎遗留虹膜后黏连，葡萄膜炎患者遗留轻度玻璃体混浊，对视力均无明显影响。所有角膜炎患者上皮均愈合，角膜基质水肿消退。所有并发青光眼患者，眼压控制良好。2例患者出院后3月内白内障明显加重，晶体皮质完全混浊。

3.讨论

3.1 带状疱疹多见于老年人

当机体免疫力低下时潜伏在脊髓后根或三叉神经节的水痘带状疱疹病毒被激活，病毒沿着相应感觉纤维到达受累组织器官，临床上出现单侧带状或片状分布的成簇水疱、受累器官的炎性改变及带状疱疹后遗神经痛。老年患者常常合并高血压病、冠心病、糖尿病、脏器功能不全等老年常见病，这些疾病的存在一方面导致老年患者抵抗力减退，容易罹患带状疱疹，另一方面也给带状疱疹的治疗带来困难。同时，老年带状疱疹容易引起全身并发症，如电解质紊乱、血压增高、脑血管意外、心功能不全等。Charles Grose研究表明：近期眼部带状疱疹后缺血性中风的风险增加[2]。Erskine N等通过Meta分析表明：带状疱疹和带状疱疹眼病与脑血管和心血管事件显著相关[3]。2018年，Seo HM等研究发现，需要住院治疗的重度带状疱疹与心肌梗死、缺血性卒中和心力衰竭之间存在显著的相关性[4]。积极治疗合并症和并发症有助于带状疱疹的恢复。

3.2 眼部带状疱疹并发症

带状疱疹病毒可以侵犯眼部所有结构，除了常见的结膜炎角膜炎葡萄膜炎青光眼等以外，尚可引起坏死性筋膜炎[5]、视网膜中央动脉阻塞[6]、新生血管性青光眼[6]、眶尖综合征[7]、视神经炎[8]等。另外，国外有报道：眼带状疱疹患者罹患新生血管性年龄相关性黄斑变性的风险增加[9]。

3.3 并发青光眼的诊治

老年人由于晶状体膨胀等原因容易导致前房浅，房角狭窄甚至关闭，引起闭角型青光眼。带状疱疹引起前房炎性渗出物阻塞房角也会导致房水引流不畅而致青光眼[10]。另外，带状疱疹病毒感染导致小梁网组织炎性损害，使房水滤过受阻，引起眼压升高。临床上，应对此类患者眼部情况做辩证分析，针对眼压升高的主要原因作相应治疗。

对房角狭窄或关闭、前房浅者，眼压升高的主要机制及治疗原则同原发性闭角型青光眼。在手术时机的选择上，需待疱疹消退，眼部炎症控制后方可实施。本组2例在药物控制眼压，眼部炎症消退后行小梁切除术，术后随访6月，眼压控制良好。

对前房炎性反应重，但无房角狭窄者，其眼压升高机制主要为炎症渗出物阻塞小梁网，导致房水引流不畅。治疗上以局部糖皮质激素以及非甾体类药物抗炎及散瞳为主，辅以药物降眼压。

对前房炎性反应轻，又无房角狭窄者，其眼压升高机制为病毒直接导致小梁网组织水肿变性，造成房水流出障碍，引起青光眼。治疗上不散瞳不缩瞳，其余同炎症反应重者。

3.4 早期易误诊

由于带状疱疹典型的皮肤损害常常在局部疼痛数天后发生，因此在皮肤损害发生之前很容易误诊为其他疾病，甚至有被误诊为面部化学伤者[11]。部分老年人病史表述不清、基础疾病多，皮疹特点多样性等等，导致老年人带状疱疹更易被误诊。眼部带状疱疹单侧头痛的特点，易误诊为脑供血不足、偏头痛、三叉神经痛等；又因带状疱疹皮疹初起时局部皮肤充血发红、丘疹，易误诊为毒虫咬伤、皮肤过敏、麦粒肿等；另外，先于典型皮肤损害出现的眼红，眼部异物感，畏光流泪等症状以及结膜、角膜炎性体征，使其容易误诊为一般的结膜炎或角膜炎。因此，对于单侧头面部不明原因疼痛或感觉异常，或单侧不明原因皮肤红斑、结膜炎、角膜炎，应想到早期带状疱疹的可能，需密切观察，以免误诊误治。

综上所述：老年眼部带状疱疹患者有其自身特点，积极治疗合并症和并发症有助于带状疱疹的恢复；对并发青光眼者应分析眼压升高的主要原因，辨证施治；另外，医务人员应拓展诊断思维，注意带状疱疹早期症状体征与其他易混疾病进行鉴别，尽可能减少误诊误治的发生。