射频热凝术治疗腰椎间盘突出症的研究进展

黄锦益 邓军

（1 右江民族医学院附属医院疼痛科 广西 百色 533000）

（2 右江民族医学院附属医院麻醉科 广西 百色 533000）

据数据统计资料显示，腰椎间盘突出症（LDH）患病人数占骨科门诊人数的20%，占骨科住院部人数的40%，我国有高达80%的成年人呈现不同程度的腰肌劳损问题，20%被诊断为LDH，美国每年患病人数高达200 万人[1]。LDH 治疗方法有保守治疗和手术治疗。大多数患者经保守治疗后，能够缓解或治愈，但仍有小部分患者保守治疗无效。传统手术开放式手术治愈率虽高，但创伤大、费用高。近年来，随着微创技术的迅速发展，射频热凝术在LDH 治疗上已经日渐完善，手术效果亦得到广泛的认可。本文对射频热凝术在LDH 中的应用进展综述如下。

1.腰椎间盘突出症的发病原因及机制

1.1 发病原因

腰椎间盘突出症发病是多种因素共同作用的结果，主要包括两大类因素：物理因素、解剖因素。物理因素：腰椎间盘退行性改变是发病的内在因素，加之外在体重的压迫，腰部常后伸、弯曲活动，易增加椎间盘的磨损、挤压，易发生腰椎间盘突出。腹压增高或腰部外伤易使已蜕变的髓核突出，纤维环破裂是腰部突然负重主要形成原因。在日常生活中，坐立姿势不规范也是腰椎间盘突出症的发生因素；长期处于座位状态、重体力活动、机体负荷过重等职业，易增加椎间盘压力，导致腰椎间盘突出症发生[2]。基于椎间盘自身的解剖学特点，成人后，椎间盘血液循环逐渐呈现缺乏状态，修复能力相对较差，腰椎内的髓核会随着机体老化进而失去原有的韧性，半透明胶冻状向颗粒组织转变，在外伤、挤压伤的压力下，就会从纤维环中脱出。长期经受反复外压伤引起腰椎间盘的轻微损伤，加重患者的蜕变程度。水含量降低是髓核蜕变的主要表现，缺水并易引起椎节松动等病理的改变，降低纤维环坚韧程度[3]。

1.2 发病机制

LDH 的发病机制，目前主要存在三种观点：即化学性神经根炎学说、机械压迫学说及自身免疫学说。基于化学性神经根炎的观点：炎性介质是引起腰痛和坐骨神经痛症状的基础[4]。椎间盘髓核中蕴含蛋白质、蛋白多糖，易于神经根发生极强的化学反应，通过纤维环破裂至破口处，在神经根和椎间盘通道进行扩散，释放大量的组织胺，神经根处缺乏化学保护屏障，进而引发化学神经根炎[5]。机械压迫学说认为：驱体内腰椎机械压迫作用是引起坐骨神经、腰酸背痛等症状的主要原因。牵拉的神经若长时间处于紧张的状态，未及时予以复位治疗，增加神经张力，并发神经水肿、炎症，加重神经功能障碍程度[6]。自身免疫学说的解释是：机体内最大的无血管封闭组织是椎间盘髓核，它与周围循环之间无任何的接触，软骨终板弥散作用是髓核最为重要的营养来源[7]。陈伯华等学者通过研究腰椎间盘退变病人的炎症因子水平变化、不同年龄腰突出椎间盘组织表达意义进行深入分析，细胞因子（白细胞介素、超敏C 反应蛋白等）在椎间盘退变中发挥着重要作用，并研究证实了热休克蛋白与腰椎肩盘退变具有一定的相关性，可作为判断其病变程度的观察指标之一[8]。当椎间盘受损时，髓核将立即突破后纵韧带、纤维环，并在椎间盘进行修复时，新生血管长入髓核组织，并与机体免疫机制进行密切接触，机体在受到6-蛋白质、糖蛋白抗原刺激后，形成免疫功能[9]。

2.射频热凝治疗 LDH的原理

Yeung P 等学者于1999 年首次将射频热凝术用于LDH 的治疗，取得了较满意的效果。2000 年7 月射频热凝术被美国食品药物管理局（FDA）批准用于LDH。射频热凝术包含了多种手术方式，虽然在电极所处位置、电极种类存在差异，但作用机制等均具有一定范围的相似，又称射频热凝、射频消融[10]。椎间盘进行射频手术过程中，通过100 ～300Hz 的高频电流将高频能量借助离子刀头传送至组织与探头之间的等渗盐溶液之中，并在电压差的作用下，水分出现共振进而形成离子气体，在高电压解离作用下，腰椎间盘髓核组织细胞内分子键能量得以气化，并形成分子量相对较低的气体，进而实现切除软组织容积性[11]。射频源自身的工作频率在200 ～500kHz 范围内，输出功率是自动调节的，一般处于100 ～400W，检测过程中也会检测到消融温度的变化，并可直接进行输出功率的反馈调节[12]。射频消融的范围受电极指尖长度、局部血流量、治疗时间等因素有直接的关系，为降低皮肤因电极板过热造成的损伤，在进行消融时，应调整电流的正负电极板[13]。当消融温度超于110℃时，组织会出现碳化反应，随着电极周围的电阻增加消融范围呈缩小状态，两者之间呈负向相关状态[14]。并在局部热凝固技术下，突出的髓核在70℃环境下，体积缩小凝固，缓解或切除突出髓核对周围邻近组织的局部压迫[15]。软组织在进行凝固、切割的方法对椎间盘周围神经的伤害最小，二者的联合使用，有助于髓核组织的有效切除，并基于阻抗热效应，实现组织收缩、松解粘连、快速止血的治疗效果[16]。

射频热凝术现已广泛应用于LDH 的治疗中，在荧光透视下、CT 检查中，在电极针的作用下，髓核发生热凝反应，消融主要是基于钠离子活化形成的离子体[17]。在射频能量的作用下，去除髓核的一小部分，创建髓核小通道，电极电压差产生的高频电流，有助于髓核中的原子离子化，并在其中进行往返运动产生的热量主要作用在邻近组织，进而达到蛋白质凝固变性；消融是基于电极针周围的组织分子进行解离，进而形成气体、分子，髓核成形术、组织消融、热凝结合，创建髓核小通道，并减少椎间盘体积[18]。

3.射频热凝术治疗LDH的分子生物学机制

LDH 患者血浆-内啡肽的活性与正常成人相比水平较低，可能是LDH 患者出现腰腿酸痛的主要原因，单纯射频热凝的治疗方式，患者体内的血浆-内啡肽的活性水平仍需进一步深入分析和研究，但通过射频热凝、硬膜外联导阻滞联合治疗的方式，有助于提升患者机体内内啡肽的活性水平。

罗思进等学者探析神经根组织在130 例脱垂型腰椎间盘突出症患者行RESSYS 术后效果评价，结果显示，行RESSYS 技术治疗联合神经根组织治疗，患者术后的疼痛评分、疼痛加重发生率、治疗疗效、并发症发生率均显著优于单纯行行RESSYS技术治疗，可有效抑制LDH 患者机体的炎性反应，调节免疫应答，减轻患者的痛感，且具有精确治疗、安全可靠、显著效果、改善病灶周围的血液循环、轻微创伤、效果显著优势[19]。陈康等学者在《经皮椎间孔镜下髓核切除术与小切口椎板间开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者对比研究》一文中，选取腰椎间盘突出症患者70例，基于手术方式，将其分为内镜组（n=35）和开窗组（n=35），分别予以皮椎间孔镜下髓核切除术、小切口椎板间开窗髓核摘除术，结果显示，两种手术方式均可有效减缓患者疼痛，改善机体腰椎功能，在手术创伤、术后并发症方面，皮椎间孔镜下髓核切除术具有显著的治疗优势，安全性较高[20]。

4.射频热凝术治疗LDH的临床效果

射频热凝术因其具有可重复性强、创伤小的治疗优势，近年来受到诸多学者的深入探索和研究。吴坤懂学者[21]研究中对比经皮椎板间入路与经皮椎间孔入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗方式，疗效显著，两种方式在腰椎功能、稳定性差异并无统计学差异，但手术摘除时间、透视次数均显著优于皮椎板间入路椎间孔镜下髓核摘除术（P ＞0.05）。王立奎等[22]学者在对包容性双节段LDH 治疗采用了低温等离子射频消融联合消炎镇痛、O3的治疗，与传统的治疗比较其临床疗效，术后1、3、6个月治疗的优良率高达86.9%显著优于传统治疗方式，低温等离子射频消融联合消炎镇痛、O3的治疗是临床上安全性更高、治疗效果佳之有效的治疗方法。张新立学者[23]研究LDH 在可视化椎间成型系统的辅助下进行射频热凝手术治疗，患者腰椎恢复评分显著优于常规手术治疗，减轻对腰椎、颈椎稳定性的破坏，有理由腰椎间的高度维持、椎间稳定，效果确切，安全性较高。上述数据显示，射频热凝术是治疗LDH 安全、高效方法。

5.射频热凝术治疗LDH的并发症

常见并发症有：头痛、恶心、腰大肌痉挛、疼痛加剧、神经损伤等，偶有射频热凝术治疗LDH 引起椎体终板炎的报道。黄锦益等[24]统计113 例射频热凝术治疗，发生终板炎2 例，主要表现为腰臀部疼痛、下肢放射痛，腰背部无力感等症状，考虑椎间盘和终板的退行性病变是其根本原因，而射频热凝温度过高、重复性介入操作是其诱发因素；1 例患者再次微创手术治疗，另1 例患者用自控硬膜外镇痛治疗，2 例均好转出院。术前严格掌握适应证、禁忌证；手术医生具备丰富的专科知识、解剖基础扎实、操作技术熟练；术中精细操作、严格把握射频温度；避免反复微创介入操作，可以避免、减少并发症的发生。

6.射频热凝术在LDH中应用的局限性

射频热凝术符合现代外科微创理念，随着相关辅助技术如靶向技术等的发展，在一定程度上提高了射频热凝术的安全性、精准度，但也存在一些阻碍该技术发展的因素，如单纯的射频热凝术治疗疗效有一定的局限性；突出物没有得到直接摘除；在疗效评价方面以患者自身的主观感觉症状改善情况为主要依据，缺乏客观标准，缺乏一定的严谨性[25]。基于患者个体化差异为患者选择最为合适的手术方式，采用射频热凝术联合其他微创术式进行治疗，逐渐向联合治疗的方式进行临床深入研究[26]。

7.展望

LDH 发病机制复杂，其治疗方法多种多样，制定治疗方案时，需注意个体化差异，制定个性化治疗方案，全面提升治疗疗效。其中保守治疗方法创伤最小，但是不能彻底治愈，复发率高；传统开放性手术治疗虽然能将椎板切除、彻底减压，但创伤大，术后并发症发生率高，安全性较低；相对以上两种治疗方法而言，微创治疗中的射频热凝术被大部分学者认可，其具有操作简便、创伤小、镇痛效果好等优势。随着微创脊柱外科技术的进步，射频热凝术及其多种相关技术如臭氧消融术、靶向技术、等离子消融术等技术的发展，多种治疗方法联合应用，可以达到优势互补，拓展了微创治疗的领域，LDH 的微创介入治疗必将得到更广阔的发展前景。