老年侵袭性肺部真菌感染患者肺泡灌洗液的病原菌分布及耐药性分析

王宏兵 杨丽 明文婷

（新疆维吾尔自治区胸科医院呼吸与危重症医学科 新疆 乌鲁木齐 830049）

近年来，真菌感染已成为世界性的公共卫生问题之一。由于人口老龄化，血液病、癌症、艾滋病等慢性病不断增加，随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，医院真细菌感染的发生率不断上升[1]，细胞毒药物和各种侵入性治疗。侵袭性肺部真菌感染是指由真菌引起的支气管和肺部真菌感染，即真菌侵入气管、支气管和肺，引起气道黏膜炎症和肺部炎性肉芽肿，严重时可致坏死性肺炎甚至血行播散到其他部位。肺部是真菌感染最常见的部位，占所有内脏真菌感染的50%～60%。侵袭性肺部真菌感染的临床表现往往是非特异性的，病情复杂，早期诊断困难；据报道，肺部真菌感染未经及时治疗的死亡率可高达30%～80%。因此，正确及时的判断和治疗肺部真菌感染是临床亟待解决的问题。侵入性肺真菌感染症是肺组织坏死和呼吸道粘膜炎症等肺组织和支气管真菌浸润引起的病害的一种。它常常是对骨髓抑制和化学疗法耐性低的患者，并且，由于广泛的抗生素，糖皮质激素和免疫抑制剂的长期使用而发生[2]。患者经常有肺结核、慢性闭塞性肺疾病、肺纤维症支气管扩张症、萨尔科多斯等疾病对患者的生活质量和身体和精神健康产生严重影响。基于此，本文旨在探讨老年侵袭性肺部真菌感染患者支气管肺泡灌洗液中病原菌的分布及耐药性，为临床后续诊断和治疗提供依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年10 月—2019 年4 月收治的85 例老年侵袭性肺部真菌感染患者，男68 例，女17 例，年龄61 ～82 岁，平均（71.76±4.05）岁，病程2 ～9 个月，平均（5.88±1.12）个月，体重指数（BMI）18.2 ～23.7kg/m2，平均（20.97±0.86）kg/m2；白细胞计数（WBC）为（4.9 ～10.6）×109/L，平均（7.75±0.73）×109/L；中性粒细胞计数为（2.9 ～7.5）×109/L，平均（5.21±0.68）×109/L；CD4+T 淋巴细胞为30.2%～42.3%，平均（36.27±）CD8+T 淋巴细胞占17.1%～34.8%，平均（25.93±2.08）%。

1.2 操作方法

（1）方法：纤维支气管镜的前端再往灌洗段的开口部推。通过活检孔，将灭菌生理盐水（37℃）快速注入硅胶管，20ml/次，总注量60 ～100ml，一般回收率40.00%～60.00%。记录回收BALF 的总量，①观察上皮细胞数≤3%；②回收量合格，舌叶，中叶＞40%，其他肺叶＞30%回收；③不允许混血，清洗液中的红血球数不超过10%。不要影响检查结果。满足以上条件的话，可以检测出病原体。（2）病原菌检查：10μl BALF 样品分别在巧克力板、血板、Sabouraud 板、maconkey 板上接种。然后，巧克力板和血板在5%的CO2培养箱（35℃）中培养，Sabouraud 板和McConkey 板在普通培养箱（35℃）中培养24 ～72h[3]，然后用克染色法进行预测。（3）鉴定及药剂敏试验：克染色经鉴定为真菌后，在专用无菌试管中添加0.45%的生理盐水（3ml）。将细菌进一步转移到培养皿，加入蒸馏水使浊度达到0.5mcintosh 比浊管浓度。对meier（法国）公司提供的真菌进行ID 磁带鉴定，通过分析系统、真空菌液，加上药敏板的鉴定，通过药敏板的鉴定系统进行检查和分析。抗真菌药含有伏尔科溶胶、异黄醇、氟溶胶、二甲氧基B、5-氟西敏。

1.3 判断标准

（1）诊断：病理组织学结果显示真菌感染（无宿主因子和临床特征），或多个宿主因子和一个主要临床特征或两个次要临床特征，不孕液和血液培养结果为真菌；（2）临床诊断：微生物学根据临床特征和宿主因子同时满足；（3）可疑诊断：临床特征和宿主原因没有微生物学证据。宿主因子：体温：36℃或＞38℃，伴有以下条件：①后天性免疫不全综合症（AIDS）；②最近30 天内接受免疫抑制疗法的患者、慢性基础疾病或ICU的长期治疗、长期机械换气处理、长期广泛的抗生素疗法或全静脉营养治疗；③长期治疗慢性基础疾病、ICU 法：④长期机械换气、长期使用广泛抗生素或长期使用总静脉营养治疗、拘留导管，有可能出现侵袭性真菌感染症；⑤连续使用类固醇激素3 周以上；⑥首发60 天（连续）neut 降低；⑦移植抵抗性症状。临床特征：①受创性肺纵横吉尔病感染的CT 和胸部X 射线观察结果显示，早期的结节性紧密，数天后病变周围的Hello 信号，肺压密区域坏死和液化，10 日到15 日后月状或空影显示肺疱疹肺炎的胸部CT 观察结果为肺间质性病变（基底玻璃）有低氧血症；②二次特征：造影中发现肺浸润，肺感染症的症状，假热持续96h，抗菌治疗无效。

1.4 统计学处理

所有数据用SPSS17.0 统计软件包进行分析和处理。计数资料和计量资料分别用率（%），（±s）表示。组间比较分别采用χ2检验和t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

其中曲霉菌、白色念珠菌、克鲁斯念珠菌分别占32.98%、26.60%和12.77%；其余分别为光滑假丝酵母9.57%、热带假丝酵母14.89%、毛霉1.06%。老年侵袭性肺部真菌感染患者对伏立康唑和氟康唑的耐药率高于氟康唑（85.00%与35.11%）。

3.讨论

侵袭性肺部真菌感染是呼吸内科发病率较高的疾病之一。造血干细胞移植和血液恶性肿瘤使粒细胞缺乏成为一个危险因素。它能引起肺部炎症性肉芽肿和气道炎症。严重者可发生严重坏死性胃炎，血液可向其他部位扩散[4]，危及患者安全。因此，了解BALF 的病原菌分布及耐药情况，采取针对性的治疗措施，对改善BALF 的预后，促进其预后具有重要意义。

菌类是存在于人体皮肤和粘膜上的条件性病原体。身体的免疫机能下降的话，菌类会侵入体内，引起感染。此外，老年患者经常与长期卧床不起等各种因素相结合，伴随各种基础疾病，呼吸道粘膜屏障、呼吸道变性、抗菌感染能力降低等作用减弱，免疫功能低下[5]，长期使用抗生素会导致物相的不平衡，增加预后的危险性。侵入性肺真菌感染症的大部分患者，对成像和临床症状没有特异性，真菌培养有低阳率，容易污染，以及需要花费时间的缺点，识别感染困难，影响后续治疗。而且，严重的患者很难实施。生检、穿刺等检查法是侵袭检查，患者不易接受。现在，随着肺泡清洗技术的持续开发和检测技术的逐步成熟，对肺疾病的诊断具有重要的价值。通过在balf中检测免疫成分[6]，病原体和细胞型，可以对疾病诊断进行有效的援助，在肺癌，肺结核，组织性肺炎，特发性肺纤维症，肺泡蛋白症和其他肺疾病的细支气管炎之间可以有效区分[7]。然而，支气管镜末端的直径应控制在5.5 ～6.0mm，以防止清洗液泄漏和大气道分泌物混合。在洗涤剂的过程中，咳嗽反射必须得到很好的控制[8]。负压抽吸保持在50 ～100mmHg。负压高的情况下会影响支气管肺泡清洗液的回收。

综上所述，老年侵袭性肺部真菌感染患者支气管肺泡灌洗液中白色念珠菌和热带念珠菌是主要致病菌，对伏立康唑和氟康唑耐药率较高。