支气管哮喘住院患者中西医治疗初治失败相关因素的Logistic回归分析

莫律， 童晶晶， 彭敏坚， 李可， 李国岩， 李俊雄

（1.广东省中西医结合医院，广东佛山 528200；2.南方医科大学顺德医院附属陈村医院，广东佛山 528313）

需要入院治疗的支气管哮喘（简称哮喘）患者往往处于哮喘急性发作状态，表现为喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征[1]。部分急性发作情况与病毒性上呼吸道感染诱发及控制性药物依从性差有关[2-3]。部分哮喘住院患者还通常伴有急性下呼吸道感染，造成治疗方案的复杂性。目前对于哮喘住院患者的治疗，以经验性用药为主，影响初治效果和预后存在较多未知因素。基于此，本研究通过采集近年来广东省中西医结合医院的哮喘住院患者的诊治情况并对其危险因素进行评估，然后再采用Logistic 回归分析法对影响哮喘住院患者初治疗效的相关因素作进一步分析，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组收集2017 年2 月1 日至2019 年1 月31 日在广东省中西医结合医院呼吸科住院的支气管哮喘患者，共101例。根据患者的住院治疗效果将患者分为初治失败组（无效组）57 例（占56.44%）和初治有效组（有效组）44 例（占43.56%）。

1.2病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①符合支气管哮喘全球防治创议（2017）[4]诊断标准；②年龄≥14 岁；③在广东省中西医结合医院呼吸科住院治疗的患者。

1.2.2 排除标准 ①合并有慢性阻塞性肺疾病的患者；②合并有呼吸衰竭并长期机械通气的患者；③合并有胸廓异常、气胸、支气管扩张症、肺部肿瘤等因明显肺部结构性病变而严重影响肺功能的患者；④合并有严重原发性心脏病变、肺源性心脏病和肾功能衰竭的患者；⑤合并有气道异物的患者；⑥住院时间＜3 d 的患者；⑦非医嘱出院患者。

1.3初治失败评价标准经初始方案治疗后：①住院时间≥7 d；②住院期间抗感染药物方案升级或更改用药[5]；③症状无改善，甚至加重或需要机械通气；④初始72 h 后，症状、指标恶化。符合上述条件任意一条，则认为初治失败。

1.4观察指标本研究共纳入17 项观察指标：（1）年龄；（2）体质量指数（body mass index，BMI）；（3）哮喘控制测试（asthma control test，ACT）；（4）吸入性表面激素（inhaled glucocorticosteroids，ICS）使用史；（5）精神心理问题（焦虑、烦躁、嗜睡、昏迷）；（6）吸烟史（或烟雾粉尘接触史）；（7）合并症（肥胖、过敏性鼻炎、鼻窦炎、食物过敏）；（8）呼吸道感染相关症状（咯痰、发热）；（9）中医证型；（10）血中白细胞计数；（11）血清C反应蛋白（C-reacion protein，CRP）（干化学法）计量；（12）血中血红蛋白计量；（13）血清白蛋白计量；（14）血清白蛋白与球蛋白比值（albumin to globulin ratio， A/G）；（15）胸部影像学检查[ 采用计算机断层显像（computerized tomography，CT）]；（16）肺通气功能检查：一秒用力呼气容积占预计值百分比（forced expiratory volume in the first second/prediction，FEV1%）；（17）部分嗜酸性粒细胞性炎症相关指标情况[ 包括血中嗜酸性粒细胞（eosinophilic granulocyte，EOS）计数，血中EOS百分比（%），呼出气一氧化氮浓度（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）]。

1.5统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数± 标准差（±s）表示，采用t检验、方差分析进行统计分析；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验进行统计分析；有序等级资料采用秩和检验进行统计分析；对17 项影响因素作单因素分析（χ2检验或秩和检验），并分别以初治疗效情况为应变量（无效组＝0，有效组＝1），影响因素为自变量，进行Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1哮喘住院患者的一般资料101 例患者中，男性28 例，女性73 例。年龄17～81 岁，平均（58.743 ± 13.912）岁，不同性别组间的年龄比较，差异无统计学意义（t= -0.730，P＞0.05）。病程0.02～45 年，平均（8.855 ± 10.616）年，不同性别组间的病程比较，差异无统计学意义（t= -1.237 7，P＞0.05）。住院时间3～18 d，平均（7.129 ± 2.809）d，其中男性患者平均住院时间（5.964 ± 1.732）d，女性患者平均住院时间（7.575 ± 3.018）d，不同性别组间的平均住院时间比较，差异有统计学意义（t= -2.657，P＜0.05）。

2.2哮喘住院患者的中西医治疗情况表1 结果显示：无效组与有效组的氧气疗法、抗生素种类、全身激素及辨证中药汤剂的应用情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3哮喘住院患者初治失败影响因素分析

2.3.1 初治失败影响因素的单因素分析 表2 结果显示：经单因素分析，ICS使用史、血清CRP水平及血清白蛋白水平为哮喘住院患者初治失败的影响因素，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3.2 初治失败影响因素的Logistic回归分析 对单因素分析中P＜0.05 的因素进行Logistic 回归分析。结果（表3）显示：初治失败主要的影响因素是ICS 使用史[OR＝4.709， 95% CI（1.697～13.070），P＜0.05]，其次为血清CRP 水平[OR＝0.340，95%CI（0.118～0.979），P＜0.05] 和血清白蛋白水平[OR＝0.141，95%CI（0.028～0.720），P＜0.05]。

表1 哮喘住院患者的中西医治疗情况Table 1 Medication of Chinese medicine and western medicine for the hospitalized bronchial asthma cases [n/例（p/%）]

表2 哮喘住院患者初治失败影响因素的单因素分析Table 2 Single factor analysis of influencing factors of initial treatment failure in the hospitalized bronchial asthma cases [n/例（p/%）]

表3 哮喘住院患者初治失败影响因素的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of influencing factors of initial treatment failure in the hospitalized bronchial asthma cases

3 讨论

哮喘住院患者的初始治疗方案对预后可能会产生严重的影响，因此通过分析患者治疗前的各种相关因素并针对性地制定更合理的治疗方案，可以减少初治失败的概率。

本研究纳入101例哮喘住院患者，中西医治疗方法总的使用率分别为：氧气疗法58.42%（59/101）、抗生素91.10%（91/101）、全身激素55.45%（56/101）、辨证中药汤剂90.10%（91/101），显示了住院部医生把抗生素作为了哮喘住院患者的 “常规” 用药，使用率较高（无效组为96.49%，有效组为81.82%），亦提示了哮喘住院患者病情的复杂性。本研究初治失败者57例（占56.44%）。对与初治失败相关的17 个经验性认定的影响因素作单因素分析，结果显示3 个因素（ICS 使用史、血清CRP 水平及血清白蛋白水平）可能与之有关（P＜0.05）。进一步作Logistic 回归分析，结果提示ICS 使用史、血清CRP 水平及血清白蛋白水平均为主要影响因素。 其 中， ICS 使 用 史[OR＝4.709， 95% CI（1.697～13.070），P＜0.05]与初治失败最有关联，使用ICS（规范且坚持）患者的初治失败率（78.13%）很高，提示尽管患者坚持规范使用ICS，仍不能改善急性加重住院时的病情程度及预后，这可能与其长期应用激素抑制气道免疫防御机制有关。有研究[6]显示，吸入布地奈德降低了哮喘小鼠的免疫防御。本研究结果显示，使用ICS（规范且坚持）患者的比例为31.68%（32/101），低于国内某项研究的68.7%（2 662/3 875）[7]。提示临床上对哮喘的用药规范化和用药依从性的管理任务依然艰巨，同时也提示可能存在我们未观察到的ICS使用史与住院初治失败相关的其他因素。

血清CRP 水平[（OR＝0.340，95%CI（0.118～0.979），P＜0.05]与初治失败也有关联，CRP＞10 mg/L 的患者初治失败可能性较高（75.00%），提示临床上遇到CRP 升高的患者，要尽早给予病因诊断及治疗。临床上亦可以将CRP 水平作为评估哮喘住院患者预后的一个独立的危险因素。有研究[8]表明，CRP、T 淋巴细胞水平变化与哮喘伴肺部感染患者的病情严重程度具有一定相关性。

血清白蛋白水平[OR＝0.141，95%CI（0.028～0.720），P＜0.05]与初治失败也有关联，白蛋白＜35 g/L的患者初治失败率很高（86.67%）。血清白蛋白水平能直接反映患者的营养情况和间接反映患者的免疫防御功能。临床上见低蛋白血症的哮喘患者，我们应当积极给予营养支持，改善预后。因此，我们亦建议把血清白蛋白作为哮喘住院患者病情评估的一个独立的危险因素考虑。

其他常见的哮喘急性发作相关危险因素[1]，如未控制的哮喘状态（ACT＜20 分）、肺功能下降（FEV1%＜60%）、未控制的精神心理问题（焦虑、烦躁、嗜睡、昏迷）、吸烟史（或烟雾粉尘接触史）、合并症（肥胖、过敏性鼻炎、鼻窦炎、食物过敏）、未控制的嗜酸性粒细胞性炎症（EOS＞0.4 ×109/L，EOS%＞3%，FeNO＞25 ppb）等因素，未能在本研究中表现出有统计学意义的差异（P＞0.05），这可能与本研究纳入的样本量还不够大有关，但在临床实际中，仍不能忽视这些危险因素的对应处理。

本研究结果显示，随着年龄的增高，初治失败率有上升趋势（50～69岁、70～79岁、≥80岁等3 个年龄段的初治失败率分别为54.55%、61.54%、68.00%）。另外，研究结果也提示，肥胖患者（BMI ≥27 kg/m2）的初治失败率较高（59.09%）；存在呼吸道感染相关因素（咯痰、发热、白细胞异常和胸部CT 示肺炎改变）的初治失败率均超过50%，提示感染可能加重哮喘急性发作病情及预后不良；A/G＜1.2 者的初治失败率为66.67%，间接提示患者的营养状态可能影响预后；在不同的中医辨证证型中，寒哮/冷哮和热哮这2 个实证的初治失败率均超过50%，提示中药汤剂可能对实证的快速改善效率不高，或者说针对哮喘实证的中药处方还有待改进；低血红蛋白血症（男性＜120 g/L；女性＜110 g/L）的初治失败率为85.71%，提示合并贫血也可能影响哮喘急性发作期的预后。虽然上述因素在本研究中差异均无统计学意义（P＞0.05），但依然必须给予认真对待。

综上所述，哮喘住院患者的中西医治疗初治失败的相关因素较多，尤其需要关注的是ICS使用史、CRP 水平升高及低白蛋白血症等因素。因此，在重新思考ICS和抗感染药物的合理应用的同时，还可通过改进中药处方、引入综合疗法、加强监护及营养支持，以减少初治失败。