1 例肺腺癌患者PICC 后形成血栓的原因分析及护理

张小玉 章丽莉 刘洁 桑莹莹（通讯作者）

（安徽省胸科医院 安徽 合肥 230000）

PICC 是指经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管,导管末端位于上腔静脉下1/3 或上腔静脉与右心房交界处[1]。PICC 相关性血栓是指PICC 导管外壁或血管内膜血凝块的形成，作为血管内异物，直接引起血管内膜损伤，从而诱发血栓形成[2]。本例案例中主要从患者形成血栓的原因：①患者原因；②药物原因；③导管原因及护理重点来分析。最终患者成功保留导管至化疗疗程结束，留置时间为179 天，带管期间未再发生血栓及其他并发症。现具体报告如下。

1.病例资料

患者，女，56 岁，系初治右中肺腺癌伴锁骨下及纵膈淋巴结转移的患者。于2019 年4 月25 日由外科转入肿瘤科拟行化学治疗。4 月26 日在塞定格下行右侧上肢贵要静脉PICC 置管术，测臂围为27cm，置入长度为45cm。摄片示头端位于上腔静脉。术后给予常规健康指导。其查血示D-二聚体为1.11mg/L（参考值为0 ～0.5），医嘱加用低分子肝素钠3200IU 皮下注射qd。4 月27 日和4 月28 日分别给与培美曲塞和卡铂化疗。4 月29 日患者主诉右上肢PICC 管穿刺处上方2cm 红肿伴疼痛，疼痛评分3 分，测臂围为28.5cm，给予硫酸镁加葡萄糖加维生素B12湿敷2 次/d，30min/次。4 月30 日主诉疼痛加剧，皮温增高，疼痛评分5 分，测量臂围为29cm，立即行右侧上肢动静脉彩超。彩超结果示：右上肢贵要静脉、肱静脉及腋静脉血栓形成。医嘱改低分子肝素钠3200IU 皮下注射bid，并给予如意金黄散加蜂蜜涂抹PICC穿刺处上方皮肤。治疗过程中无出血，栓塞等并发症。5 月5 日超声示右上肢静脉未见明显异常，管腔内血流通畅。患者经过7 个月的间歇住院治疗，顺利的完成了6 个疗程的化疗，PICC导管未再出现血栓及其他并发症，于10月22日复查彩超示：未见明显异常，遵医嘱给予拔出PICC 导管。

2.原因分析

2.1 患者原因

2.1.1 肿瘤患者疾病状态和分期：Chopra 等[3]通过系统回顾和Meta 分析认为肿瘤疾病本身就是PICC 相关性血栓最高危险因素。本患者为为初次确诊肿瘤患者，机体正处于急性应急状态，肿瘤细胞损伤内皮细胞，血液处于高凝状态，导致发生血栓发生的重要原因。

2.1.2 置管前D-二聚体值增高是PICC 相关性血栓的危险因素[4]。D-二聚体是凝血系统和纤溶系统失衡下，交联纤维蛋白降解过程中形成的产物。其水平的升高反映体内的高凝状态。本例患者置管前后几天D-二聚体明显高于正常，故导致血栓的发生另一大原因。

2.1.3 患者因为右侧肩关节疼痛，不敢活动,也未做手指运动，导致血液速度减慢，增加血栓发生风险。

2.1.4 本患者为晚期腺癌女性绝经患者，研究显示此阶段的女性因雌激素水平下降，血液粘稠度增加，较男性易发生静脉血栓[5]。

2.2 药物原因

2.2.1 患者置管后就使用卡铂化疗。蒋青玉等[6]研究发现使用铂类化疗药物可增加血栓发生的风险。与化疗药物的渗透压、PH 值、和药物毒性对血管的刺激有关。

2.2.2 患者使用化疗药物后出现恶心、呕吐等胃肠道反应，导致乏力、纳差，增加卧床时间，活动减少,故而导致血流缓慢，血液呈高凝状态[7]。

2.2.3 有研究显示抗凝治疗或抗血小板治疗可能对导管相关性血栓有保护作用，但2015 年肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗中国专家指南（2015 版）[8]：不建议常规进行血栓预防。该患者4 月19 日查血凝：DD-1.11mg/L 升高,医嘱予低分子肝素钠3200IU 皮下注射。而后出现PICC 相关性血栓是否与此相关需进一步论证。

2.3 导管原因：置入导管时间和方法

有研究发现恶性肿瘤患者，在置入PICC 导管一月内极易发生PICC 相关性血栓，尤其是最初3d 血栓发生率极高。本例患者亦是置管后三天出现肿胀，形成血栓。该患者经改良塞定格技术穿刺置管，穿刺由PICC 专科护士操作，有一定的临床经验，可能与穿刺时针尖斜面对血管壁造成机械性损伤，血流瘀滞形成血栓。

3.治疗及护理

3.1 抗凝治疗

B 超确诊血栓形成后，在无抗凝禁忌证情况下一般需要抗凝治疗。癌症患者抗凝治疗较佳的药物是低分子肝素。因其具有不需频繁抽血测定血凝变化，进食对其影响不大，抗凝效应更持久，药物间相互作用较小的优点。本患者遵医嘱予低分子肝素钠3200IU 皮下注射2 次/d 抗凝治疗。溶栓抗凝治疗前，告知患者及家属治疗的目的、方法，取得配合。说明治疗期间如出现穿刺点渗血、牙龈渗血、头痛、胸痛、呼吸困难咯血等并发症及时告知医务人员，谨防出血和肺栓塞等并发症。

3.2 护理方法

3.2.1 心理护理 向患者及家属讲解PICC 相关性血栓形成的因素，治疗措施及注意事项。护士密切观察其心理变化，主动沟通，消除患者及家属的焦虑和紧张心理，增强治愈的信心。

3.2.2 患肢的护理 （1）急性期患肢制动7 ～14d[9]，抬高患肢20°～30°，以利于血液回流；（2）注意保暖，室内温度保持25℃；（3）每天定时、定体位、定部位测量患肢、健肢的臂围，观察患肢皮肤的颜色、温度、感觉及疼痛情况，做好记录；（4）禁止患肢的按摩和热敷，防止栓子脱落；（5）急性期避免患肢静脉注射和输液，输液时在另一侧肢体重新开放静脉通道；（6）局部肿胀皮肤可用喜辽妥外涂、50%硫酸镁湿敷或如意金黄散加蜂蜜涂抹，以减轻疼痛。

3.2.3 溶栓抗凝的护理 PICC 相关性血栓溶栓后最常见的并发症是出血。用药期间应严格观察患者有无皮肤瘀斑、鼻出血、血尿黑便等出血倾向。密切检测凝血功能。告知患者打针后多按压，避免身体的碰磕，防止出血。

3.2.4 血栓并发症的观察 应密切观察患者有无突发咳嗽、咯血、呼吸困难、心悸、胸痛等并发症[10]，本例患者在治疗期间未出现肺栓塞等并发症。

3.2.5 饮食护理 嘱患者多饮水，宜进食高纤维、高蛋白、低脂肪的饮食，避免辛辣刺激、油腻的食物，少食多餐。保持大便通畅，避免用力排便，防止腹压升高造成栓子脱落。黑木耳、蔬菜、水果可降低血液粘稠度，宜可多吃[11]。

4.结果

此例患者虽然形成血栓，但经过我们的积极抗凝治疗加精心的护理，患者不适的症状迅速的得到缓解，B 超显示PICC 右上肢静脉管腔内血流通畅，未见明显异常，成功保留导管。