神经重症患者鼻肠管置管失败原因分析及护理对策

陈艺丹

（上海交通大学医学院附属苏州九龙医院 江苏 苏州 215000）

近年肠内营养技术飞速发展，与肠外营养相比较肠内营养更符合生理特征、在促进机体康复、降低死亡率具有明显优势。鼻肠管能有效预防反流、误吸在神经重症患者中的应用越来越广泛[1]。我院5名护士经过鼻肠管置管技术培训，于2018年8月—2019 年10 月在我院为50 例患者行床旁鼻肠管置管术，现将初学者置管过程中遇到的常见问题进行分析，并提出相应的对策，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

5 名置管护士中，护师4 名，护士1 名，在神经重症科工作3 ～5 年，经鼻肠管置管相关理论培训3 个学时，操作演练3小时，经操作流程考核合格，实际操作期间进行人均10 例病例操作；根据医嘱随机抽取50 例患者，意识均为昏迷，其中，男36 例、女14 例，年龄最大71 岁，最小26 岁；机械通气42 例，自主呼吸8 例；脑外伤27 例，脑出血术后17 例，脑肿瘤术后3例，脑梗死3 例。

1.2 方法

采用美国CORPAK 公司CORFLO 营养导管或者简成公司生产的导管，置管前10min 静脉注射甲氧氯普胺10 mg，按鼻胃管置人术先将导管置人胃内，导管能抽出胃液或听诊有气过水声证实导管在胃内。患者取右侧卧位，握住导管保持轻柔的推进力，随着患者每次呼吸运动，在患者每次吸气过程中可感觉到导管向前吸进5 ～10mm，导管在通过幽门时有一定阻力，通过后稍有落空感。置入105 ～110cm，缓慢抽出导丝，最后固定。置管后立即行腹部X 线检查，以确定导管形态和头端位置。

2.结果

50 例置管成功率100%，36 例（72%）首次置管成功，14 例（28%）二次置管成功，首次置管失败的原因有：5 例（10%）无法通过幽门，置入约70cm 时阻力增大，导管无法继续向前推进，考虑患者为幽门内型，转角小，导管无法通过幽门口；4 例（8%）无法通过食管狭窄，患者经口气管插管接呼吸机辅助通气，食管入口受压变得更加狭窄，导管无法通过食管狭窄处；4 例（8%）导管盘曲在胃内，真空实验抽出大量气体；3 例（6%）置管时间过长，大于60 分钟，患者出现心率加快，血压升高，呼吸急促暂停操作。14 例（28%）一次置管失败的患者中经取得鼻肠管置管资格证书的老师现场指导，退出管道重新置入、调整体位、联合使用多种辅助材料、器械等方法后二、三次置管成功。

3.置管失败原因分析

3.1 患者胃型影响置管成功率

胃型的不同导致胃角、幽门方向各异，幽门十二指肠转角可大可小。当十二指肠球部位于幽门的左侧时，意味着幽门球部结构出现了一个大反转，其转角之小，管道通过的阻力之大可想而知，导管无法通过幽门转角处导致置管失败。

3.2 操作者经验不足影响置管成功率

不能正确地将患者置于适合的体位，亦不会利用辅助器材，对不同疾病、不同胃型的患者在置入过程中可能会出现的困难或失败不能充分评估，在置管的过程中会出现因经验不足导致置管失败。

3.3 操作时间紧影响置管成功率

有研究指出，让护士在有限的时间和大量的护理工作中抽出时间，快速且成功放置空肠管是不现实的[2]。在工作间隙抽时间置管，本组有2 名护士在工作期间抽时间急于置管，强行置入导致导管盘曲在胃内；4 例无法通过食管狭窄，其中2 例因反复几次插入，患者出现躁动，护士强行置管过程中鼻黏膜出血，暂停操作。

4.护理对策

4.1 置管前落实实习带教

每个初学者在置管时都配备一名有鼻肠管置管证书且经验丰富的老师，有针对性地进行现场指导和培训，利用准确的操作手法提高一次性置管成功率；并在旁辅以经验性指导，提高成功率。本组首次置管失败者中有3 例为幽门内型，指导老师将鼻肠管插至胃内后插入两根导丝提高导管硬度[3-4]，顺利将导管送入幽门口；有2 例无法通过食管狭窄处，指导老师通过改变体位，放气囊压力等方法顺利通过；2 例患者导管置入胃部后注入500ml 空气后导管头端无法通过幽门，指导老师通过讲解过多的气体导致导管头端漂移适得其反，指导其抽出300ml 空气后顺利将导管送入幽门口[5]。

4.2 置管前预留充足的时间

初学者置管容易急于求成，在工作间隙抽时间置管，不按操作规程，走捷径。处理办法：在时间充裕的情况下置管，规范操作流程才可以提高成功率。神经重症患者大多是口插管接呼吸机辅助呼吸的患者，置管难度相对较大，因此，在置管前应预留足够的操作时间，对于置管难度大的患者可以请医生协助解决，提高成功率，减少并发症。

综上所述，初学者在置管过程中可能会遇到这样那样的困难，只要选择适合的导管，善于总结经验，做好充分的技术及心理准备，就能很好地掌握这门技术的要领，提高置管成功率。