基层医院对急性缺血性脑卒中患者超早期静脉溶栓的治疗与护理

谢林峻 曹学华（通讯作者） 张丽 胡继成

（1 成都天府新区人民医院 四川 成都 610213）

（2 四川省人民医院 四川 成都 610072）

（3 成都万安卫生院 四川 成都 610213）

急性缺血性脑卒中是临床上常见的一种脑血管病，由急性脑循环障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，具有发病率高、致残率高、死亡率高等特点。重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA 静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中超早期的有效治疗方法，在世界各大诊疗指南中均作为首选疗法得到推荐[1]。我科于2018 年8 月—2019 年5 月对14 例急性缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓治疗。在溶栓治疗的实践中体会到，为使急性缺血性脑卒中患者得到及时、准确、有效的治疗，护理工作的配合也是至关重要的[2]。

1.资料与方法

1.1 一般资料

14 例病人中男8 例，女6 例，年龄32 ～84（平均66.7）岁。诊断均符合全国第四届血管病学术会议制定的缺血性脑血管病诊断标准[3]。发病时间均3～4.5小时内，经脑卒中绿色通道入科，具备溶栓治疗指征，无溶栓禁忌症。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治疗前必须检查的辅助项目：头颅CT，出、凝血时间，血小板计数。向患者及家属说明早期溶栓治疗目的、效果、并发症等，签署溶栓治疗知情同意书。

1.2.2 给药方法：重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA:0.9mg/kg，最大剂量90mg，先将总剂量的10%静脉推注（1min），余下部分静脉泵入（60min）。

1.2.3疗效评定：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估溶栓效果，其简便、易行、快捷，可短时间内重复进行，具有良好的信效度和一致性，为当前临床评估急性脑卒中患者的神经功能缺损情况的主要工具[4]。根据患者入院及出院NIHSS评分的变化评定患者疗效，患者出院时NIHSS 评分较入院时低者为有效，无变化者为无效，增高者为加重。

2.护理

成立溶栓治疗应急护理小组，制定溶栓治疗护理工作流程，准备专用溶栓工具箱，固定溶栓药物放置位置、数量，专人管理。

2.1 溶栓前的准备

尽量缩短DNT 时间：一旦确定该病人为溶栓适应症，从入院到用药应不超过60 分钟。时间是决定是否应用溶栓治疗及溶栓疗效的重要因素。护士在门诊或急诊最先接触病人，因此急诊科、内科和神经内科护士要掌握溶栓适应症和禁忌症，认识到缩短溶栓前时间的意义[5]。一旦确定该患者适宜溶栓治疗，应立即开启绿色通道，办理入院和急查血常规和CT 检查同时进行，将患者安置于我科溶栓专用病房，安置床旁心电监护，吸氧，选择健侧较粗大的血管建立静脉通道并准备注射泵，做好解释工作。

2.2 溶栓中的用药和观察

2.2.1 用药：采用静脉留置针给药，溶栓药物现用现配，剂量要准确，保持静脉通路通畅，确保溶栓药物在规定的时间内输完。

2.2.2 监测血压：固定一名护士实施床旁监护，溶栓的最初2 小时内，每15min 测血压，随后6 小时内，每30min 测血压，此后每60min 测血压，直至24 小时，之后遵医嘱监测血压。

2.2.3 病情观察：严密观察BP、P、R、意识、瞳孔的变化。观察有无意识障碍加重的现象，出现严重头痛、恶心、呕吐、急性高血压的现象，立即停药，报告医生，急诊查头颅CT。

2.3 溶栓后的观察和护理

2.3.1 溶栓后的观察：观察皮肤、消化道、泌尿道有无出现征象；观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现；观察用药过程中患者肌力的改变，有无瘫痪加重；观察治疗期间是否出现寒战、高热、血管源性水肿。

2.3.2 溶栓后的护理

饮食及活动：溶栓24 小时内禁食，24 小时内避免插鼻胃管。溶栓后2 小时内绝对卧床休息，24 小时内在医护人员指导下在床上活动为主，不宜过早下床活动。

生活护理：根据Barthel 指数评分确定患者的日常生活活动能力，给予相应的协助。做好口腔、皮肤护理，保持床单元整洁平整，预防压力性损伤及深静脉血栓的发生。保持各管路在位通畅，饮食少量多餐，给予营养丰富、优质蛋白质、维生素、适量纤维素的饮食。

心理护理：对无意识障碍的患者，多与患者及家属沟通，耐心解答患者及家属提出的问题，尽量消除患者的焦虑、恐惧心理，鼓励患者及家属主动参与治疗、护理活动；部分患者在溶栓剂进入体内20min，甚至更早即有肢体功能障碍明显改善或者出现溶栓并发症，继而情绪激动，应安抚患者，避免情绪激动。

功能锻炼：a 指导患者肢体摆放功能位置，床上训练患者各关节被动运动。b 协助患者语言功能锻炼，指导患者口舌运动，让患者从单音节开始发音，反复练习，循序渐进，促进语言功能的恢复。c 给患者和家属宣教脑卒中超早期治疗的重要性和必要性，提高患者和家属对脑卒中的相关理论和急救意识，从而降低病残率和死亡率。

3.结果

14 例患者在静脉泵入重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA 数小时后评分12 例有效，1 例无变化，1 例加重，其中4 例言语功能和肢体肌力完全恢复，4 例言语功能和肢体肌力明显改善，2 例语言功能和肢体肌力部分改善， 2 例溶栓效果欠佳，转上级医院继续治疗，无严重并发症和死亡患者。急性缺血性脑卒中超早期静脉溶栓治疗疗效好，溶栓治疗全过程护理对提高溶栓疗效至关重要。