1 例破伤风患者抗感染治疗的病例分析

龚磊 梅朝叶,3 罗洪 刘同华 傅小云

（1 遵义医科大学附属医院药剂科 贵州 遵义 563000）

（2 遵义医科大学附属医院ICU 一病区 贵州 遵义 563000）

（3 贵州茅台医院药剂科 贵州 仁怀 564501）

破伤风是一种和创伤关联的特异性感染性疾病，感染细菌为破伤风梭菌，属于厌氧菌，革兰染色阳性。在对破伤风病症进行治疗过程中，需要对患者伤口进行彻底清洁，以降低肺部感染及肌肉痉挛并发症的发生几率[1]。本文主要针对破伤风抗感染的药物治疗方案进行分析，为临床安全用药提供一定的参考。

1.病史摘要

42 岁男患，身高165cm，体重80kg，BMI29.38。

现病史：20+天前于劳作中不慎被铁钉扎伤左足，当时左足外侧出血，未予特殊处理，7 天前出现牙关紧闭，入院后予以呼吸机辅助呼吸、特殊物理降温、破伤风人免疫球蛋白抗破伤风感染、青霉素（320wu ivgtt q8h）联合替硝唑抗感染治疗、减轻脑水肿、醒脑、健脑等处理，经上述治疗仍有阵发性痉挛抽搐，发作时呈角弓反张状，每次发作持续时间5-8 秒，伴牙关紧闭，我院急诊以“破伤风”收入我院，病来药物镇静中，未进食，二便如常，近期体重无明显变化。

2.临床检查及诊断

2.1 查体：

T37.1 ℃，P100 次/ 分，R21 次/ 分，BP105/44mmH g，SpO2100%（呼吸机辅助通气下）。专科检查：意识呈昏迷状，GCS 评分7 分，双侧瞳孔正圆等大，直径约2mm，对光反射迟钝。

2.2 辅助检查

血常规：中性粒细胞百分比82%，血红蛋白75g/L，红细胞总数2.49×1012/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶75U/L，门冬氨酸氨基转移酶79U/L，直接胆红素5.7μmol/L，甘油三酯2.17mmol/L；肾功能：肌酐118μmol/L；心功能：肌酸激酶1174U/L，肌酸激酶同工酶27U/L；感染指标：C-反应蛋白101.6mg/L。

2.3 入科诊断

①破伤风感染；②心肺复苏术后缺血缺氧性脑病。

2.4 治疗经过

患者入ICU 后，持续心电监护、动态血压监测、气管插管呼吸机辅助呼吸等对症支持治疗。给予注射用青霉素钠480wu+NS50ml q8h ivgtt(2019 年4 月28 日—2019 年5 月4日)，320wu+NS50ml q8h ivgtt(2019 年5 月4 日—2019 年5 月9 日)、甲硝唑氯化钠注射液100ml q8h ivgtt(2019 年4 月28 日—2019 年4 月29 日) 抗感染治疗。患者2019 年4 月29 日血培养为产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌，痰培养为耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌，给予注射用美罗培南1g+NS50ml q8h ivgtt(2019 年4 月29 日—2019 年5 月9 日)抗感染治疗。

3.分析与讨论

3.1 初始抗感染方案的合理性评价

破伤风梭菌属于致破伤风的病原体，属梭形芽孢杆菌，具有革兰阳性菌特性，厌氧性高。当前，破伤风发病几率呈下降趋势，但是一旦突发自然灾害，将对公众身体健康产生严重威胁。在2010 年，海地地区发生地震，破伤风病症的发病率出现升高趋势，据分析，一旦发生严重自然灾害，破伤风病症发病率将直线提升，且死亡率也以19 ～31%的趋势上升[2]。依据规定《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》[3]对破伤风进行治疗时，抗生素辅助作用显著，抗生素应用有利于对伤口中的破伤风梭菌产生抑制作用，降低病菌突触后存在的抑制作用[4]，但是青霉素的大剂量应用，会诱发患者昏迷、肌肉阵挛和抽搐症状，这些表现被归属于青霉素脑病表现之中，能够在一定程度上对破伤风痉挛毒素的兴奋效应产生强化作用。若是无法应用青霉素和甲硝唑的情况下，可采用氯霉素、林可霉素、万古霉素、大环内酯类抗生物和头孢菌素作为二线治疗药物[5]。依据专家共识医嘱初始选用的抗生素合理。青霉素剂量为 80 万～100 万U，给药方式为肌肉注射，每次注射4 ～6 小时，也可将用量控制在200 ～1000 万U，于一日内分3 次注射药物。甲硝唑每天用量为2.5克，可在一天时间内口服3 ～4 次，静脉注射方式也可，连续治疗7 ～10 天[6]。依据专家共识医嘱初始选用的抗生素合理，注射用青霉素钠单次给药剂量、给药频次、溶媒选择合理。根据2015 年达标的《抗菌药物临床应用指导原则》[7]根据感染情况的不同合理选择抗菌药物治疗周期，待患者体温恢复正常，临床症状消失72 小时以后，即可停用。这样才能对抗菌药物的疗效进行评估，因此甲硝唑氯化钠注射液的给药疗程不适宜。

3.2 针对产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯菌（KPN）抗菌药物使用是否合理

肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，在肠道及上呼吸道存在，若是机体免疫能力下降，会由呼吸道侵染肺组织，导致肺叶实变，现已成为医院感染的重要病原菌。其具有荚膜，在肺泡的发展中，会诱发组织液化和坏死情况，生成多发性或单发性脓肿，病变累及胸膜、心包时可引起渗出或脓性积液。当前，肺炎克雷伯菌耐药性逐年提升[8]，碳青霉烯类药物已经成为抑制革兰阴性杆菌最主要的方式。2019 年4 月29 日患者血培养为肺炎克雷伯菌（KPN），药敏实验结果示为产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯菌，其对碳青霉烯类敏感，根据《桑福德抗微生物治疗指南》(新译第46 版)首选治疗方案为亚胺培南500mg IV q6h，或美罗培南1g IV q8h。医嘱选用的抗菌药物、给药剂量、给药频次合理。

3.3 痰培养的鲍曼不动杆菌是否需要使用抗生素

2019 年4 月29 日患者痰培养鲍曼不动杆菌，药敏结果示耐碳青酶烯类。患者入院时间在48 小时之内，故为院外感染。鲍曼不动杆菌通常在水或土壤中出现，免疫功能不足患者极易受到病菌影响，所以其属于条件及非致病菌。根据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控专家共识》鲍曼不动杆菌进行痰培养中为广泛耐药不动杆菌（尽对1 ～2 种潜在有抗不动杆菌活性的药物敏感的菌株），鲍曼不动杆菌于医院内广泛分布，患者的泌尿系、胃肠、口腔、皮肤等组织均可受其影响。化验单示痰标本合格（WBC ＞25，上皮细胞＜10/LP），针对痰培养结果结合患者生命体征及感染指标进一步判断鲍曼不动杆菌为定植菌还是致病菌进行抗感染治疗。

4.总结

破伤风感染的患者在使用青霉素进行抗感染治疗时一定注意青霉素的给药剂量、给药频次，避免大剂量使用青霉素导致患者肌肉抽搐增加。抗菌药物使用疗程要依据抗菌药物的半衰期，一般要用到药物5-7 个半衰期达到稳态血药浓度；稳态药物浓度是该药物达到治疗浓度的物质基础，这样才能对药物疗效进行评估，以及避免抗菌药物的滥用导致耐药菌的产生。多重耐药菌抗菌药物的选择应严格遵循相关的指南、原则进行抗菌药物的合理应用。