恶性梗阻性黄疸伽玛刀治疗的近期疗效观察

倪冬梅 庄凌云 王桂林 周小宝

（上海长海医院虹口院区伽玛刀科 上海 200080）

恶性阻塞性黄疸是由于各种恶性肿瘤细胞占位效应引起肝内外胆管不同部位的受压、闭塞所致，国内文献报道仅有20%左右的病例只能作姑息手术[1]，然而术后并发症和死亡率极高。经皮肝胆管穿刺置管引流（PTCD）/内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）内支架置入术，虽有时能达到迅速减黄的目的，但肿瘤未得到控制，不能明显延长生存时间。恶性梗阻性黄疸患者往往生活质量差，生存时间短，死亡率高。在此回顾性分析我中心自2012 年6 月—2017 年11 月使用体部伽玛刀对35 例恶性梗阻性黄疸患者进行治疗的效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

临床治疗恶性阻塞性黄疸患者35 例，男28 例，女7 例，年龄45 ～78 岁，平均年龄58.1 岁。其中胰腺癌8 例、原发性肝癌14 例、胆囊癌术后复发5 例，十二指肠乳头及壶腹部肿瘤2 例，胃癌及结直肠癌腹腔转移4 例，转移性肝门部肿瘤2 例，均经影像学或病理学证实的晚期肿瘤患者，无手术根治指征，黄疸时间3 ～45 天，总胆红素58.6 ～403.2umol/L，以直接胆红素升高为主，有不同程度的皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，小便颜色变黄，大便颜色变浅等症状。

1.2 治疗方法

采用OUR-QGD 型三维立体定向γ-射线体部的治疗系统。治疗分CT 定位、靶区规划、治疗床摆位、机器照射四部分进行。患者CT 定位前常规口服造影剂后，充分显示肠胃组织，CT 床内置负压袋后患者根据病灶部位仰或俯卧于内，外置立体定向框架，调整体位后，负压袋抽成真空固定身体，CT 扫描病灶及邻近器官区域，详细记录N 尺值、患者体表标记点的X、Y、Z 的坐标参数，核对后，将CT 图像和相关数据输入TPS（伽玛刀治疗计划系统软件内），进行三维立体重建，由影像科医师、放疗科医师及物理师共同勾画GTV、CTV 和PTV，制定治疗计划。采用单、多靶点，中等剂量，多次分割，分次治疗，50 ～75%等剂量曲线，PTV 在CTV 基础上向周围外扩0.2 ～1.5cm 不等，100%PTV 被等剂量曲线包绕，肝、胃肠、骨髓等重要OAR 在放射耐受剂量TD5/5 范围以下，通过DVH 进行评估，照射总剂量3000 ～4680cGy，单次剂量 250 ～360cGy，治疗重复10 ～13 次。

1.3 疗效评估

参考WHO实体瘤的疗效评价标准进行近期疗效评估(1)CR（完全缓解）：所有病灶完全消失，并至少持续4 周以上；(2)PR（部分缓解）：病灶缩小50%以上无新病灶出现、并至少持续4周以上；(3)NC（无变化）：病灶无缩小或缩小小于50%，或增大未超过25%，无新病灶出现，并至少持续4 周；(4)PD（进展）：病灶增大超过25%或出现新的病灶，或者出现胸腹水并找及癌细胞。总有效为CR+PR，随访项目包括临床症状，血液及生化（总胆红素数值），影像学检查，肿瘤标记物的测定等结果进行评定。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS22.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 随访

治疗结束后随访1 周～36 个月，中位随访时间为14 个月，随访率为100%。

2.2 近期疗效

治疗1 周～2 月随访：35 例患者均完成伽玛刀治疗，其中4 例重度黄疸患者在伽玛刀治疗前行肝内外胆管引流术（PTCD/ERCP），4 例中度黄疸患者在伽玛刀治疗期间因黄疸进一步加重，遂行胆管引流术后继续伽玛刀治疗，2 例患者在伽玛刀治疗结束后黄疸下降不显著而行胆管引流术。35 例患者中有28 例患者分别在伽玛刀治疗3 ～13 次期间完全消退，余6 例患者在伽玛刀治疗结束后1 月内黄疸基本消退，1 例患者因黄疸加深，外引流不畅，死于肝功能衰竭。Karnofsky 评分上升26 例，不变7例，下降2 例。伽玛刀治疗后2 ～6 个月复查治疗的肿瘤病灶，MRI+ERCP、CT 增强，肝内外胆管系彩超，评估疗效：总有效率（CR+PR）：84.2%，CR：28.8%，PR：55.4%，NC：8.1%，PD：7.7%。

2.3 生存和预后

中位生存期13 个月，平均生存期17.5 个月，第1、2 年的生存比率分别为83.1%，37.2%。

2.4 不良反应

主要为消化道及血液毒性，如低热、恶心呕吐、乏力、腹泻腹胀、肠功能减退，食欲差、白细胞及血小板I ～Ⅱ级下降，出现不良反应的患者在保肝、护胃等积极内科治疗后，大多能较快改善症状，顺利完成放射治疗，治疗后无严重白细胞降低等骨髓抑制事件、无重度放射性胃肠炎等不良反应的发生。

3.讨论

恶性梗阻性黄疸常见于胰头癌、肝癌晚期、肝内外胆道系的恶性肿瘤、及腹腔转移瘤中比较常见，手术根治性切除可获得长期生存的机会，然而因这些肿瘤往往处于特殊的解剖位置，很难完成根治手术，况且梗阻性黄疸患者全身情况较差，无法耐受手术，大部分肿瘤不可切除。全身静脉化疗、腹腔化疗或者口服靶向药物，治疗周期长，反应大，疗效也不显著。而常规放射治疗也有很大的限制，因为胆道梗阻的缓解需要较高的照射剂量，而足量的放疗常常受制于肿瘤周围组织未受累的重要器官结构对放疗的耐受性[2]，所以常规放射治疗难于达到肿瘤致死的放射剂量，不良反应明显，治疗的有效性显著下降。故如何选择有效的治疗手段一直是肿瘤科医师关注的问题。

随着放射治疗技术的迅速发展，立体定向体部γ-射线技术在临床广泛使用。体部伽玛刀融合立体定向技术和外科技术于一体，可最大限度减少靶区周围正常组织照射量，是一种先进的放射治疗方法[3]。它采用γ-射线几何聚焦的方式，通过三维立体定向，将一定剂量的射线，聚焦于病灶局部区域，而正常组织基本不受射线影响，病灶区域收到一次或多次一定剂量的照射，γ-射线所形成的等剂量曲线在PTV 外急剧下降，病灶与周围正常组织剂量存在明显界限，杀灭病变的同时，对正常组织取到保护的目的，用γ-射线代替传统的手术刀，如同外科手术切除肿瘤一样，明显提高放射治疗的增益比，达到了病灶局部非常高的治疗剂量，同时尽可能的保护周围组织的器官受最小的放射量，明确有效的提高肿瘤的局部控制率。

本组病例显示：伽玛刀治疗后患者胆道梗阻缓解明显，6 例行胆管外引流患者，于伽玛刀治疗后2 周到4 月期间，因肿块缩小，梗阻解除，而拔管。1 例患者主要因为重度黄疸持续时间过长引发肝功能衰竭而死亡。至随访结束，肿瘤无局部复发。患者身体状况改善，腹胀、皮肤瘙痒等症状明显缓解，取得了较满意的近期疗效，而且病人均未出现明显放疗并发症。患者总有效率（CR+PR）：84.2%。

伽玛刀治疗恶性梗阻性黄疸的局部疗效勿用质疑，值得探讨的是：恶性梗阻性黄疸患者在伽玛刀治疗期间，如何、何时施行胆管内/外引流？我们知道胆管外引流术后每日丢失大量胆汁和胆盐，可影响患者营养吸收，引起肠道菌群失调和细菌移位、并可导致免疫力低下引起水电解质及酸碱平衡紊乱[4]。而胆管内金属或塑料支架的置入，常常引发腹部疼痛、胆道感染等症状。大量文献表明并不提倡治疗前行预防性胆管引流。但梗阻性黄疸又对肝功能会造成严重的损伤，有文献表明胆道梗阻2 周以上即可造成肝脏的不可逆损伤，应尽快解除梗阻，促进受损肝脏修复[5]。我们认为总胆红素轻中度增高、且梗阻时间较短的患者应先行伽玛刀治疗，期间配合药物治疗，适当加快治疗时间，密切观察总胆红素水平，治疗期间若黄疸升高明显，持续时间长，必须予胆道引流退黄治疗后继续伽玛刀治疗。本组患者中有4 例因黄疸明显升高，在伽玛刀治疗期间行胆道引流术，肝功能恢复良好。而总胆红素大于200umol/L，持续时间大于1 周，大便呈陶土色的患者，应在伽玛刀治疗前先行胆道引流术，改善肝功能，提高患者对伽玛刀治疗的耐受，为伽玛刀治疗赢得时间。通过伽玛刀治疗肿瘤得到有效的控制，一般经2 ～5 周，黄疸消退，胆管外引流管造影提示胆道梗阻解除，夹管1 周后，黄疸正常，可予拔管。本组患者中有6 例成功拔管，且在随访期内未出现因治疗部位肿瘤复发，进而导致胆管阻塞，黄疸复发。

综上所述，恶性阻塞性黄疸采用体部伽玛刀治疗，必要时配合PTCD/ERCP，是行之有效的治疗手段，可提高患者生存质量及延长患者生存期。