伤口/造口门诊在新冠肺炎疫情期间的应对策略

阮小玲 谢雯 陈冰 廖倩 陈淼 王霞 刘学英

（乐山市人民医院 伤口门诊 四川 乐山 614000）

2019 年12 月以来，湖北省武汉市发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎（以下分别简称“新冠病毒”、“新冠肺炎”），随着疫情蔓延，全国及境外也相继发现了此类病例。新冠肺炎病人以发热、乏力、干咳为主要表现，重症者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，甚至死亡[1]。门诊集中了患者院前诊疗所有流程，人员密集，是病毒扩散传播的高危区域，而伤口/造口门诊的慢伤大多为肿瘤术后、癌性溃疡、糖尿病足、特殊感染等免疫力低下患者，需要定时到院换药，频繁出入医院成为新冠病毒的最易感人群[2]。为有效降低新冠病毒在伤口/造口门诊病人间的传播风险，确保坐诊人员及就诊患者的安全，严格落实国家卫生健康委员会印发的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》要求[3]，结合我院伤口/造口门诊位于门诊大厅1 楼的实际情况，我们采取了一系列的应急管理措施，规范了医务人员行为，制定了伤口/造口患者院内感染的防控策略，取得了较好的效果。现汇报如下。

1.一般资料

我院伤口/造口门诊于2016 年起开始施行标准化管理模式，即多学科医护一体化的管理模式，包括组织管理、制度建立、操作流程、考核指标等标准化管理模式[4]。2020 年1 月20 日我院全面启动开展新冠病毒的防控工作，截止2 月15 日，伤口/造口门诊共接诊换药病人989人次，其中在诊室换药683人次（占69.13%）、网络指导换药（居家换药）306 人次（占30.87%）；慢伤伴免疫低下有478 人次（占48.33%）。

2.应对策略

伤口/造口门诊疫情期间在坐诊人员的相关知识培训、个人防护、诊室环境、病人防护及居家换药、心理疏导等方面加强了管理，具体措施如下。

2.1 培训考核新冠肺炎相关知识及防护技能

1 月20 日，医院即通过网络对全院医务人员进行了新冠肺炎防控相关知识的培训，并且分期分批对中层干部和科室骨干进行了相应的理论、操作技能考核，合格后再负责培训考核本科室人员，要求人人达标。伤口/造口门诊按照医院的部署采取了分期分批，现场与视频相结合的培训、考核形式，在1 月23 日前完成了所有坐诊人员的培训、考核任务。

2.2 坐诊人员管理

2.2.1 门诊预检：坐诊人员进入诊室前需通过门诊大厅入口处的体温监测、流行病学调查，合格后方可进入诊室开始诊疗工作。若发现工作人员有可疑接触史，必须严密梳理、逐一登记上报，并按要求居家隔离14d；同时科室指定专人每日对所有坐诊人员进行实时监测，并网报其当日体温及身体心理状况。

2.2.2 个人防护：坐诊人员必须按要求采取标准预防、分级防护措施，进入诊室后及时穿好一次性隔离衣、戴好口帽、面屏、橡胶手套等防护用具。如处理面部、口鼻部、气管切口等特殊部位可能产生气溶胶的伤口时需穿能防止液体渗入的隔离衣、戴N95 口罩及护目镜；防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时需及时更换；更换下的防护用具交消毒供应中心统一消毒处理；外出会诊时需带备有无菌手套、一次性隔离衣、护目镜、N95 口罩、防护面屏等防护用具的会诊箱。

2.3 诊室环境管理

2.3.1 诊室定期通风、消毒处理：关闭诊室的中央空调，早晚定时开窗通风，工作时间持续开启人机共存的离子空气消毒机和室内空气净化器，地面及物表每日早中晚三次给予500mg/L含氯消毒液擦拭擦拭，必须达到空气培养≤4cfu/（5min,直径9cm 平皿），物表≤10cfu/cm2的标准。

2.3.2 诊室设施处理：加强手卫生，疫情期间戴外科手套，做到一人一换一消手或流动水洗手，防止交叉感染，要求达到卫生手菌落数≤10cfu/cm2的标准；换药床采用一次性滚动更换的床单，保证一人一换，避免接触感染；换药包一人一用一换。

2.3.3 控制进入诊室人员：按挂号顺序呼叫患者就诊，严格做到一诊室一患者；特殊情况只许1 位家属陪同；根据预约就诊量对坐诊人员实行弹性排班，并于每日晨8 点电话通知已预约患者的就诊时间段，以缩短患者在医院就诊的等候时间，减少感染机会。

2.4 就诊病人管理

2.4.1 门诊预检、分诊：所有病人及家属进入门诊大厅时均需监测体温、限制陪同人数、询问其流行病学史并填表确认，严格执行分诊制度。对需要家属陪同就医者，只许1 名家属陪同，以减少门诊人员的聚集；流行病学史采集使用我院自制的“‘新冠肺炎’病史询问记录表”，内容包括来院前14 天内有没有在湖北工作、学习、旅行、出差、打工、居住？您身边的人员（家人、亲戚、邻居、朋友等）有没有以上经历？您是否接触（比如聚餐、娱乐等各种形式的聚集活动）过上述人员？您周围的人有没有发热、咳嗽、咽痛等上呼吸道症状？等；对体温高于37.3℃的患者指引到发热门诊先行就诊处理。

2.4.2 候诊区管理：由导医安排患者在诊室外候诊，候诊期间进行新冠肺炎相关防控知识宣教，包括正确洗手、咳嗽礼仪、正确佩戴口罩、医学观察和居家隔离等相关防护知识；对有发热或表现为干咳、乏力、腹泻典型症状但未发热的患者由专人经专用通道指导进入发热门诊筛查[5]；患者入诊室后坐诊护士再次询问其流行病史，确认无误后签名。

2.5 专科护理措施：

2.5.1 心理护理：一场危机来临时人们常常会有恐慌、焦虑不安、失望、恐惧、易怒等情绪[6]；新冠病毒疫情是一场重大危机，而且伴随着我们的传统节日春节而来，其影响更为严重；研究显示，伤口愈合与患者心理状态密切相关[7]；伤口门诊患者面对这次疫情大多表现为恐惧、焦虑、不愿按时到院就诊，针对伤口病人存在的这些心理问题，我们采用了以下方法对来院就诊病人进行心理疏导，必要时请心理医生介入：包括呼吸冥想法、室内适当运动法、转移注意力法等，以减轻病人对疫情的恐慌，同时鼓励其积极面对疫情，按时来院治疗。

2.5.2 通过微信平台指导患者居家换药：

（1）建立居家换药微信群：1 月20 日，根据疫情需要临时建立了“医护患一体化伤口/造口换药指导微信群”，成员包括创面治疗师2 名（主治医师）、国际伤口/造口治疗师各1 名、伤口/造口专科护士5 名及有条件居家换药的病人和家属，截止2 月15 日，该群已有医护人员、病人及家属共计86 人。

（2）指导方法：在微信平台上传我院制定的《标准化伤口造口换药SOP 流程图》、《伤口评估SOP 流程图》[8]及伤口换药、造口护理的操作视频，向患者及家属指导如何正确评估伤口、选择合适的敷料、按标准换药流程操作等。对清创完毕无并发症的慢伤病人，能完成换药操作者安排其居家换药；居家换药需拍下图片上传，每日指定1 名老师在线上完成实时指导和评价效果，若效果不理想或操作有困难时建议其来院换药。

（3）操作步骤：居家换药有六个步骤，包括准备、评估、换药、评价、用物处理、记录，即：①准备：洗手，备好换药物品（一次性换药包、棉签、纱布、敷料、手套），戴PE 手套，揭下创面敷料；②拍照、评估：将伤口渗液情况拍照上传到微信群里并描述伤口气味，指导老师评估伤口有无感染、肉芽生长情况以及周围皮肤有无浸渍等并发症来判断伤口有无异常；③换药：用碘伏消毒创面周围5cm 以上皮肤、用0.9%生理盐水清洗创面并擦干、再次拍照上传或与指导老师视频以便实时指导，向病人或家属讲解伤口护理注意及饮食、营养支持、运动等注意事项；④评价：换药完毕再拍照上传，以便指导老师评价本次换药效果，若发现伤口恶化，指导患者及时到门诊换药；⑤用物处理：换药完毕，指导家属将换药用物置入黄色垃圾袋密封后处理；⑥记录：指导老师作好相关记录。

3.讨论

门诊人员密集，是病毒扩散传播的高危区域，而我院伤口/造口门诊位于门诊大厅一楼，人员流动大；而且大多慢伤患者免疫力低下，主要因病情危重、接受放化疗、大剂量使用抗菌素、长期使用免疫抑制剂等因素容易感染[9]；有研究表明，在SARS 暴发期间医院工作人员感染占广东省全部SARS 病例的20%以上[10]。伤口/造口门诊坐诊人员身处一线，个人防护对坐诊人员是非常重要的，我们通过分期分批对坐诊人员进行理论与操作培训能够有效提高坐诊人员的防护技能，严格按照院感要求落实诊室环境管理，建立微信群指导患者居家换药并准确识别患者的自我护理情况等一系列措施，达到了保证患者安全的效果；针对患者及家属不良情绪进行积极干预，定期开通线上和线下心理门诊，对医务人员与患者的心理进行及时咨询，能减轻病人及家属心理负担，提高其治疗效果。

总之，我院伤口/造口门诊疫情期间管理到位，来院患者均得到科学合理接诊，居家换药患者得到规范指导，医务人员身体和心理状态稳定，患者及家属均满意。