输尿管镜支架置入术治疗急性泌尿系结石梗阻引起的脓毒血症的效果探讨

杨爱宏 吴新潮 何慈聪 陈凤芳 农健 黄文林

（文山州人民医院泌尿外科 云南 文山 663000）

脓毒症是指由感染因素引起的全身炎症反应综合征，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环障碍，是严重创伤、烧伤、休克、感染和外科大手术等常见的并发症；感染性休克亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。多器官功能不全综合征（multiple organ dysfuncton syndronme,MODS）：指急性疾病过程中同时或序惯继发2 个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。临床实验室检查：血常规白细胞升高，多数＞20×109/L，以中性粒细胞比值高80%～95%。血生化：C 反应蛋白（CRP）＞200mg/L，降钙素（PCT）＞100ng/mL。伴寒战，高热＞39℃以上，心率快，＞120 次/分，低血压的表现。泌尿系结石梗阻主要病理变化是梗阻时肾盂内高压的脓性尿液渗入肾实质形成脓性炎症反应及多发性肾实质脓肿、破坏 肾组织、致使肾脏功能丧失、严重者细菌可进入肾周淋巴管或血液系统、导致肾周脓肿或全身感染[1]。一旦出现上述临床表现，在保证有效血循环灌注的条件下，应尽早争取留置输尿管支架，解除梗阻，保持泌尿系统引流通畅，改善肾功能，保护多器官功能不受损害或减少器官功能的损害。报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年3 月—2019 年11 月期间在我院就诊急诊行输尿管支架置入术治疗的急性泌尿系梗阻患者53 例，均有脓毒血症，感染性休克前期或中期的表现。其中，男性患者15 例；女性患者38 例；38 例女性患者中，7 例为孕产妇；患者年龄为16～67 岁，平均年龄（38.2±2.1）岁，病程1d ～1 周，平均病程（3±2.6）d。所有患者均行急诊血常规，WBC ＞20×109，多数患者PCT 超过正常值或明显升高＞100ng/mL。血生化，泌尿系B 超或泌尿系CT 检查，明确泌尿系统结石梗阻，梗阻上方有不同程度的积液，排除泌尿系统外疾病引起的脓毒血症，感染性休克[2]。

1.2 手术方法

所有入院患者均采用利多卡因胶浆适量行尿道局部灌注麻醉，采用截石位。手术器械为德国狼牌输尿管镜，型号为8/9.8Fr，显视器是日本生产的索尼牌电视监视器，以生理盐水作冲洗液。麻醉生效后，患者均在电视监视下进行手术，输尿管镜链接光源系统，冲水系统，显像系统，沿尿道开口进入尿道，观察尿道（男性前列腺、精阜）、膀胱内黏膜，三角区，排外膀胱内新生物或膀胱内较大结石引起的输尿管梗阻积水。了解双侧输尿管开口有无狭窄，新生物梗阻。输尿管镜在斑马导丝或3 号输尿管导管引导下，沿患侧输尿管开口进镜达结石梗阻部位，将结石推开让斑马导丝通过，若结石梗阻严重，无法推开结石情况下，简单碎石，打开输尿管通道后，沿斑马导丝置入双“J”管，双“J”管型号为5 号或6 号管，根据输尿管狭窄程度选择适合的内支架。置入时，多数患者患侧输尿管或肾脏内为脓性尿液或脓尿，故留置双腔导尿管引流尿液减少脓液对患者身体的进一步损坏，气囊注水10 ～15ml，术毕。留置双“J”管拔管时间根据患者恢复情况决定，一般为1 ～3 个月。留置双“J”时间最长不超过3 月，若肾功能无明显改善，可反复更换双“J”管。

1.3 效果评定

一般情况，大多数患者留置输尿管内支架管后，予三代以上的抗菌素抗感染，抗休克，纠正电解质紊乱，纠正酸中毒，激素抑制炎性反应等对症，1 ～4d，病情明显改善；少数患者治疗时间超过1 周。53 例脓毒血症患者均得到有效的治疗，病情治愈，无并发症状发生，手术效果肯定。1 例特殊患者未进入治疗观察，因院外感染严重，入院时已出现感染性休克，DIC 期，入院4h 后死亡。

2.结果

我院53 例脓毒血症患者，均急诊行输尿管支架置入术，术后恢复好，未出现死亡病例；留置双“J”管后，43 例患者出现解肉眼血尿症状，无血凝块；9 例患者出现膀胱刺激症状，予相关药物治疗，休息后症状缓解；1例患者出现明显腰腹部疼痛症状，经止痛治疗腰腹部疼痛缓解。输尿管镜支架置入术治疗急性泌尿系梗阻需要常规留置双J 管，留置双J 管可以防止术后输尿管狭窄，水肿，和继发性肾绞痛的发生，有效引流。但若留置双J 管时间超过3 个月或碰到容易产生结石的特异体质，患者会出现排尿疼痛，输尿管黏膜水肿，甚至黏膜出现溃疡糜烂，尿路感染，血尿等症状。留置双J 管时间过长，患者可进一步出现输尿管膀胱反流，双J 管钙盐沉着形成新的结石，双J 管移位，双J 管断裂可能。因此，术后我们要求患者一般留置双J 管1 月，最长不超过3 月，若3 月后不能手术，必需更换双J 管，尽可能的减少双J 管支架置入术后对患者的影响，减少留置双J 管带来的负面影响。

3.讨论

急性泌尿系结石梗阻时输尿管壁平滑肌痉挛，梗阻以上输尿管腔及肾内压力急剧升高，导致肾积水，积脓，肾功能损害，病变的严重程度与结石梗阻程度、时间呈明显正向相关。泌尿系结石梗阻可引起肾积水,如合并感染可出现肾积脓,严重者可危及生命[3]，梗阻时间越长，感染越严重，肾脏的损害及全身多器官损害越严重。脓毒血症，感染性休克是泌尿系结石梗阻常见疾病。通常患者有单侧或双侧输尿管梗阻，多为单侧结石梗阻，少数为双侧梗阻，解除梗阻、保护肾功能是治疗原则[4]，若不及时解除梗阻，将会导致多器官功能障碍，严重时导致患者的死亡。输尿管镜支架置入术，是目前治疗结石梗阻引起的脓毒血症，感染性休克最有效，最便捷，痛苦最小的方法。为患者的下一步治疗赢得宝贵的时间，有效的降低患者的病死率。输尿管镜技术20 世纪90 年代开始应用于临床泌尿外科技术，由于该设备初期较昂贵，该技术开始使用于临床时，范围相对集中在较大的医院或被较少部分操作熟练的医务人员掌握。但是随着科技及内窥镜技术的发展，输尿管镜技术被越来越多的医务人员所掌握，熟练程度越来越高，输尿管镜器械设备明显便宜，目前在基层医院已完全普及，所以输尿管镜微创技术处理输尿管结石梗阻得到了广泛应用。输尿管镜支架置入术治疗急性泌尿系结石梗阻具有创伤小、患者痛苦小或无明显痛苦，引流效果好,术后患者生活质量高或对生活无明显影响等优点[5]。对于输尿管结石引起的急性泌尿系梗阻，保持尿流通畅是治疗的主要目的，提倡局麻下留置输尿管支架[6].对于尿路梗阻多由于置管在肾脏内保留时间过长,特别是在肾功能不良的情况下,尿液减少,尿中沉淀物、黏液阻塞管道[7]我们建议患者多饮水，每日饮水量在2000ml 左右，少食含钙高的食物，减少留置双“J”诱发的新的结石生成。输尿管镜下置入输尿管支架管缓解肾积水，输尿管积水，感染化脓，在置入支架管后，肾脏所产生的尿液并不是以输尿管蠕动方式向下输送，而是以非蠕动的管腔开放形式通过管周向下输送。放置输尿管支架管可引起输尿管轻微的渐进性的扩张。输尿管支架置入双“J”后，解除输尿管急性梗阻，部分患者会产生一系列的输尿管支架管相关症状，如尿路症状，身体轻微疼痛。我们认为这可能同输尿管本身的蠕动和肾脏随呼吸上下移动，而使支架管自动调整位置向下稍移动有关。当然也有研究考虑同患者多处于直立状态重力作用所致[8]。

因此，输尿管镜支架置入术有自身的优点及缺点，从目前医学发展的过程及患者的诊治效果来看，支架置入的优点明显大于自身的缺点，在患者疾病的治疗过程当中有不可代替的作用，是解除急性泌尿系结石梗阻的首选办法，是现代医学的产物。