公共健康制度伦理的可能性及基本框架

朱海林

维护公共健康是一项社会系统工程，不仅要依靠经济社会的发展、医疗科技的进步和社会环境的改善，也要依靠正义、合理的制度安排。公共健康制度作为国家在公共健康领域约束和规范人们行为和活动的规则体系，是维护公共健康的重要保证。客观地说，公共健康制度安排总是以一定的价值认识和价值选择为基础，离不开一定的道德考量和伦理论证。公共健康制度与伦理的不解之缘告诉我们，制度伦理应该成为考察公共健康伦理的一个重要视角。本文拟从公共健康制度与伦理的外在关系和内在关联入手，在把握公共健康制度伦理所有可能的外在根据和内在根据的基础上，厘定公共健康制度伦理的基本框架，以期引起学界对公共健康制度伦理这一重要问题领域的关注。

一、公共健康制度的伦理关涉

毋庸置疑，任何一种制度都内在地蕴含着一定的价值认识和价值取向，体现着人们在认识和处理相关利益和价值关系时的“应当”或“应该”。公共健康制度也不例外。在公共健康制度设计和实施的过程中，人们必须思考：正义是制度的首要美德和价值原则，那么，应该如何维护和实现公共健康制度正义；公共善和个体善是公共健康制度的两个基本价值目标，那么，应该如何认识和处理二者之间的关系；道德合理性是衡量一种制度合理性的重要维度，那么，应该怎样对公共健康制度进行道德评价。显然，这些问题都体现着一定的价值认识、价值判断和价值选择，体现着主体在认识和处理公共健康利益和价值关系时的“应当”或“应该”。

首先，公共健康制度以正义为首要美德和价值原则。众所周知，正义是一个包括伦理学在内的多学科的范畴。作为一个伦理范畴，正义表达着人类社会发展的道德要求和道德理想。作为公共健康制度的首要美德和价值原则，正义是公共健康制度安排的道德要求，是用来判断公共健康制度是否正当、合理的道德标准。在正当、合理的公共健康制度安排中，总是体现着对正义的价值理念和原则的现实关照；通过体现正义理念和原则的公共健康制度来引导和约束人们的行为和活动、分配公共健康资源、协调各种利益关系是维护公共健康的必由之路。作为公共健康伦理的基本价值原则，正义贯穿于公共健康制度设计和实施的全过程，要求在公共健康制度的各个层面和各个领域体现正义的价值导向和道德要求，努力维护和实现公共健康制度正义。

公共健康制度正义包括内容和形式两个方面。从内容上看，由于公共健康制度涵盖的范围较广、规定的对象各异，公共健康制度正义包含诸多实体内容。由于“正义的概念就是由它的原则在分配权利和义务、决定社会利益的适当划分方面的作用所确定的”［1］（P8），因而在一般或共性的意义上，公共健康制度正义的实体内容集中到一点，就是要求公共健康利益和资源的正义分配，包括公共健康资源在不同地区之间、城乡之间以及不同群体间的公平分配；公民享受健康权利的机会和结果平等；在实现健康资源利用效率最大化的同时，对处于社会最不利地位的群体和公民的健康权利予以特殊保护，等等。从形式上看，公共健康制度正义是一种程序正义，除了要求公共健康制度设计和实施必须符合相应程序之外，公开性与参与性是两个基本要求。公共健康制度如果不能公开，就与没有制度无异，更谈不上要求人们遵守；公共健康制度如果没有公众的广泛参与，公共健康制度的创制、实施的合理性就无从谈起。

公共健康制度正义包括实然与应然两个层面。就实然层面而言，公共健康制度首先是对现实公共健康资源分配和利益关系的表达和概括。因此，公共健康制度正义表现的是公共健康制度正义性的现实状态和对公共健康制度的现实性正义要求。就应然层面而言，公共健康制度也是对未来更加合理的公共健康资源分配和更加理想的利益关系的憧憬和描述。因此，公共健康制度正义表现的是公共健康制度正义性的理想状态和对公共健康制度的理想性正义要求。显然，应然层面的公共健康制度正义也是一种伦理正义，它“集中反映着社会对人们道德权利与道德义务的公平分配和正当要求”，是“社会通过其制度安排与价值导向所体现的公正合理的伦理精神与规范秩序”［2］（P97）。作为一种伦理正义，公共健康制度正义是一个批判性反思的范畴和重要道德原则，既是公共健康制度的根本价值原则，也是一种超越现实的理想价值诉求；既是一项基本德目，也是对公共健康制度正义与否的道德反思和价值评价。

其次，公共健康制度以公共善和个体善为价值目标。不言而喻，公共健康制度的直接目标是维护公共健康即社会整体人口的健康。而整体人口健康的维护又直接关系到每一位社会成员的健康状况、健康水平和健康权利。从伦理学角度看，维护整体人口的健康是一种集体性或社会性选择，在价值取向上表现为集体的或整体的善，即公共善或共同善；每一位社会成员的健康状况、健康水平和健康权利，关注的是单独的个人，在价值取向上表现为个体善。公共善和个体善作为公共健康制度的两个基本价值目标，也是公共健康制度正义的根本要求和现实体现。

其中，公共善作为公共健康制度的一个基本价值目标，所指向的整体人口的健康即社会整体的健康利益，是一种社会公共利益。关于社会公共利益，学界普遍感到很难界定，直至目前都还未能形成一个统一的认识。事实上，关于社会公共利益，最早可以追溯到古希腊城邦制度的“整体国家观”，“整体国家观”内在地蕴涵着全体社会成员的共同目标和共同利益，就是具有整体性的公共利益。在古希腊，公正是一切德性的总汇。而亚里士多德认为“正义以公共利益为依归”［3］（P136），公正就是全体公民的公共利益。就公共健康制度的价值取向而言，维护整体人口的健康作为公共健康制度的直接目标，基本价值取向是公共善，实质内容是一种具有整体性的社会公共健康利益。个体善作为公共健康制度的另一价值目标，所指向的是一种公民权利，“主要包括生命权、获得最高精神和身体健康水平权、法律面前不受歧视权、自由迁徙权、隐私权、自由获取和传递信息权、自由结社权、结婚和组建家庭权，等等”［4］。从归根结底的意义上说，维护整体人口的健康最终是为了维护和实现每一位公民的健康权利。因此，是否有利于保障公民权利也是公共健康制度的一个基本价值目标，特别是公民的生命、健康、人身自由等基本权利应该受到尊重和平等对待。1978 年世界卫生组织发表的《阿拉木图宣言》重申“健康是基本人权”；《世界人权宣言》则明确规定“人人有权享有生命、自由和人身安全”。

公共善和个体善作为公共健康制度的两个基本价值目标，也是贯穿在公共健康实践活动中的一对矛盾。在一般情况下，公共善和个体善所指向的公共健康与公民权利是相辅相成、相互促进的关系：维护公共健康有利于保障公民权利，公民的健康权利得到保障也直接意味着公共健康的实现。没有公共健康，公民个人健康权利无从谈起；反之亦然。但是，由于不同主体之间的利益并不总是一致，在特定的情况下，公共健康与公民权利之间也存在一定的矛盾和冲突，主要表现为为了维护公共健康，有时需要对公民权利做出限制和克减。比如，政府为应对公共健康危机所采取的追踪、隔离等干预措施对公民权利往往会造成一定限制或牺牲。可见，辩证认识和处理公共健康与公民权利的关系，实现二者的相互促进和“双赢”也是公共健康制度设计和实施中的一大难题。

第三，公共健康制度需要进行道德评价。公共健康制度是国家政府规范公共健康行为和活动、分配卫生资源、调节社会健康利益关系、解决公共健康问题的工具。那么，公共健康制度安排是否合理、公共健康制度实施效果如何、公共健康制度体现和满足社会期待和要求的程度怎样，都需要在实践中予以检视和评价。从总体上看，公共健康制度评价包括技术、事实评价与价值、道德评价两个方面。公共健康制度的技术、事实评价，是从科学和法律角度，评估公共健康制度是否符合公共健康的客观实际和规律，是否符合宪法、法律和相应的法律精神，以及公共健康制度实施的实际效果。而公共健康制度评价在本质上是寻求和确证公共健康制度价值的过程。从这个意义上说，公共健康制度的价值和道德评价是更重要的方面。事实上，作为公共健康利益的规范表达和社会公共意志的体现，公共健康制度离不开主体的价值认识和价值判断。因此，公共健康制度必须接受社会道德评价，即从价值取向和道德合理性角度来评估公共健康制度是否符合相应的道德理念、道德原则和道德要求，是否体现时代的伦理精神以及它的实际道德效应。

从实践层面看，人们对公共健康制度的认识和评价，总是从一定视角出发，根据一定的标准或尺度判断该制度是好的还是坏的、是善的还是恶的。一般地说，对公共健康制度的评价包含科学合理性、法律合理性和道德合理性三个基本维度。道德评价作为公共健康制度评价一个不可或缺的基本维度，贯穿于公共健康制度制定和实施的全过程。它不仅是公共健康制度设计必须考量的重要因素，是公共健康制度出台的必经程序，而且是公共健康制度实施及其实际效应评估的重要内容。正因为如此，在具体公共健康制度的制定、实施中，除了要经过充分的科学、法律论证之外，还要进行充分的伦理论证，并吸引媒体、民间组织以及公众以不同方式参与公共健康制度的创制、监督和评价。

二、公共健康制度的伦理属性

公共健康制度关乎伦理，需要伦理；公共健康制度与伦理密不可分的外在联系表明构建公共健康制度伦理具有客观必要性。这是公共健康制度伦理所以可能的外在根据。同时，公共健康制度具有伦理属性和伦理基础。公共健康制度与伦理不可分割的内在关联表明公共健康制度伦理具有内在的、现实的可能性。

首先，公共健康制度本身内蕴伦理精神。公共健康制度作为一种规则体系，既是用以约束和规范人们行为的规范，也是一种具有裁判功能、主导社会利益和价值分配的规则。公共健康制度虽然不是直接的道德规范，但国家在创制公共健康制度时，离不开道德的考量，必须以一定的价值认识和价值选择为基础。这是因为，客观地说，社会医疗卫生资源总是处于稀缺和相对不足的状态，总会产生各种利益矛盾和冲突。为有效协调各种利益矛盾和冲突，必须在一定价值认识和价值判断的基础上，以一定的价值原则为指导设计、实施一定的制度，通过制度安排使公共健康领域各方利益达到一种平衡。

在公共健康制度设计过程中，不同主体有不同的价值认识和价值判断，在此基础上会形成不同的价值取向和价值选择。伦理精神是时代的“良心”，是“应世道德”和“趋前道德”，即与一定时代的社会利益关系协调相适应、顺应时代发展必然趋势的道德。具有道德合理性和正义性的公共健康制度安排一定是以基于时代伦理精神的价值认识、价值取向和价值选择为基础的。这就是说，公共健康制度设计要以一定的价值认识、价值取向和价值选择为基础，而价值认识、价值取向和价值选择又必须以时代的伦理精神为依据。因此，从实质上看，公共健康制度设计总是内蕴着一定的伦理精神，是把基于时代伦理精神的价值判断和价值选择具体化和程序化；基于时代伦理精神的价值判断和价值选择是正义、合理的公共健康制度的价值基础和先导，正义、合理的公共健康制度是实体化和结构化了的伦理精神。

其次，公共健康制度具有伦理功能。公共健康制度凭借自身的强制性、规范性和程序性在事实上承担和发挥着一定的伦理功能。如前所述，公共健康制度所体现的主体在认识和处理健康利益和价值分配的“应该”也是一种伦理要求，体现着主体的道德意识和时代的伦理精神。这种伦理要求、道德意识或伦理精神通过公共健康制度的形式确立下来，作为要求人们普遍遵守的行为规范，作为健康利益和价值分配的规则。这就是公共健康制度所具有的伦理功能，即把公共健康领域的伦理要求、道德意识和伦理精神实体化和规范化。从内容上看，公共健康制度的伦理功能体现在把公共健康实践的伦理要求实体化、具体化。这就是一些学者所主张的“伦理的制度化”，即把伦理的软约束上升为制度的硬约束，把存在于主体心中的道德意识、价值判断、伦理信念外化为显性的制度。在公共健康实践中，基于时代伦理精神的价值认识、价值判断和价值选择，对公共健康利益予以公正分配，最大限度地满足人们的健康需要，显然也是一种伦理要求。而公共健康制度正是实现这种伦理要求的手段：通过一定的制度形式把这些伦理要求表达并固定下来，使之具体化、实体化为公共健康利益分配和社会普遍遵守的准则，从而承担起调整社会成员价值取向和利益关系的任务，发挥引导公共健康利益合理分配的功能。

从形式上看，公共健康制度的伦理功能体现在把公共健康实践的伦理要求规范化、程序化。以公共健康资源分配为例，在社会医疗卫生资源处于稀缺和相对不足的匮乏状态下，应该优先满足哪些需要，应该暂时搁置哪些需要，难免仁者见仁、智者见智。不容否认，每一个时代的社会利益关系协调在客观上都提出了一定的“应然”的标准或伦理规则，但由于主体在道德认识、道德觉悟和道德境界上的差异，有的不能认识到这种“应然”标准或伦理规则，有的虽已认识到这种“应然”标准或伦理规则但“知而不行”，从而导致公共健康利益和价值分配不公。同时，口头或临时决断都不可避免地具有随意性和盲目性，即便真正从“良心”出发作出的价值选择也很难具有公信力。为此，必须以制度的形式把公共健康领域的“应然”标准和伦理规则确定下来，作为可普遍化的准则体系。可见，公共健康制度的伦理功能在形式上就是对公共健康活动“应然”标准和伦理规则的规范化、程序化。

第三，公共健康制度与伦理具有价值统一性。公共健康制度和伦理作为一定规则或规范体系，虽然在存在和发挥作用的方式及实际效力等方面有明显区别，但在通过规范和约束主体的行为和活动来调节公共健康利益，从而达到维护公共健康的目的这一点上是一致的。公共健康制度与伦理的价值统一性主要表现在两个方面：一是公共健康利益的有效协调。公共健康制度与伦理的价值统一性取决于二者在存在根据上的一致性，即由于医疗卫生资源相对不足，不能满足所有方面的所有需要而产生的利益矛盾和冲突。为有效协调这种利益矛盾和冲突，人类一直在孜孜探寻合理的方式和手段，建立规范和约束体系。这种规范和约束体系，最初表现为社会舆论、风俗和习惯，进而表现为法律、政策和制度体系。可以说，只要有利益矛盾和冲突，就会有相应的伦理规范和伦理要求。伦理规范不仅指导和约束着人们的公共健康行为和活动，而且调节着主体之间的利益关系，为公共健康资源分配提供着伦理导向。当然，伦理调节由于自身的非制度性、非强制性，在一些利益冲突面前显得无能为力。当失范行为达到一定程度，必然需要新的约束体系来弥补伦理调节的不足。这种新的约束体系就是制度。可见，公共健康制度虽然不同于伦理，但基本使命仍然是规范人们的行为和活动、调节公共健康利益关系，是在继续着伦理规范所不能完成的约束和调节功能。二是公共健康制度之“善”。公共健康制度要有效、正义地约束和调节公共健康利益关系，消除各类失范行为，其本身必须是善的制度，即是具有道德合理性的正义的制度。“制度的‘善’有两个基本方面：形式的‘善’或技术的‘善’，以及内容的‘善’或实质的‘善’”［5］。就公共健康制度而言，形式的“善”主要考量公共健康制度设计的形式和程序是否规范、是否符合法定程序、是否具有普遍性；内容的“善”，则主要考量公共健康制度是否符合和体现时代的伦理精神，对资源分配和利益关系的规范是否体现主体间权利和义务关系的公平。不言而喻，对公共健康制度的“善”的要求，也正是伦理的目标和使命。

三、公共健康制度伦理的基本框架

公共健康制度与伦理的外在关系和内在关联是公共健康制度伦理所以可能的外在根据和内在根据，确证了公共健康制度伦理的可能性。需要明确的是，公共健康制度伦理本身并不是一个学科概念，而是公共健康伦理学的一个问题领域。公共健康制度一经形成，它就构成蕴含着道德价值和道德评价的有机系统。公共健康制度伦理实际上就是人们从公共健康制度系统中汲取的道德意识和伦理精神，是对公共健康制度提出的伦理问题和道德评价，既包括公共健康制度所内蕴的价值认识和价值取向、道德原则和伦理精神、价值追求和道德理想，也包括人们对公共健康制度的道德评价；既包括公共健康制度设计的道德考量，也包括公共健康制度实施中面临的伦理问题。为便于讨论，这里我们仅从内构要素、重点领域和基本层面来大体勾勒公共健康制度伦理的基本框架。

1.公共健康制度伦理的三大要素

公共健康制度伦理包含公共健康制度、社会关系和道德意识等三个基本要素。其中，公共健康制度是公共健康伦理的载体，包含诸多内容、层级和形式。以中国为例。从内容上看，我国的公共健康制度涉及突发公共健康事件管理、重点疾病防治、公共健康风险管理以及健康产业发展等各个领域。从层级上看，我国公共健康制度包括全国人大及其常委会制定的法律，国务院制定的行政法规，省、自治区、直辖市的人大及其常委会制定的地方性法规，国务院各部委制定的部门规章，省、自治区、直辖市和较大的市的人民政府制定的地方政府规章等。从呈现的形式看，包括“法律”（如《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国职业病防治法》）、“条例”（如国务院《突发公共卫生事件应急条例》《艾滋病防治条例》《公共场所卫生管理条例》）、“意见”（如中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》、国务院《关于促进医药产业健康发展的指导意见》）、“办法”（如卫生部《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、国家卫生计生委《突发事件卫生应急预案管理办法》）、“方案”（如《突发事件公共卫生风险评估技术方案（试行）》《高危行为干预工作指导方案》）、“通知”（如《关于加强学校预防艾滋病健康教育的通知》《关于进一步加强艾滋病防治工作的通知》）、“规范”（如《国家基本公共卫生服务规范》）等多种形式。

社会关系作为公共健康制度的调整对象，是公共健康制度伦理的客观内容。公共健康制度伦理所要调整的社会关系既包括政府部门之间、政府部门与医疗机构之间以及政府部门与民间组织之间的关系，也包括公共健康决策、干预、服务、保障中的利益相关者之间及其与公众之间的关系，涵盖人际、群体和社会等不同层面以及人与人、人与社会、人与自然的关系等各个方面。从实质上看，公共健康制度所调整的社会关系是主体间的健康权利与义务关系。健康权利是一种人人享有的具有普遍性的权利，是“人人享有可能达到最高标准的，维持身体的生理机能正常运转以及心理良好状态的权利”［6］（P33）；健康义务则是在健康领域主体对他人和社会应尽的义务。公共健康制度调整社会关系，即是通过调整健康权利与义务关系，来实现健康利益关系的正义性与道德性。

道德意识是主体对公共健康领域的社会关系“应该怎样”的认识，是公共健康制度伦理的内核。一般地说，主体意识包含对社会关系“是怎样”和“应该怎样”的认识两个方面。在认识和处理社会关系的过程中，主体往往会首先意识到自己与他人、社会是一种怎样的关系，意识到自己所承担的角色和地位。这是主体对社会关系“是怎样”的认识。同时，主体对社会关系的认识也是在“应该怎样”的意识指导下进行的。如在政府与公众的关系中，政府应该意识到自己是维护公共健康最重要的主体，应该把维护社会整体的公共健康利益、保障公民个人的健康权利、协调公共健康利益与公民个人健康利益之间的关系作为自己的责任；公众应该意识到配合政府维护公共健康的行动是自己的责任，做到对自己和他人的健康负责。对社会关系“应该怎样”的意识是主体意识更为重要的方面，是公共健康制度伦理的核心要素。

2.公共健康制度伦理的三个层面

公共健康制度伦理可以分为宏观、中观和微观三个层面。其中，宏观层面的公共健康制度伦理是公共健康法律制度、公共健康行政管理体制和公共健康投入机制的伦理维度为中心主题的正义理念、道德规范和价值理想，是宏观公共健康制度通过其强制性的规则在分配公共健康资源、整合和调节各种健康利益矛盾和冲突时所表现出来的正义性、道德性和道德功能，也是人们从既定公共健康制度的总体框架和本质规定中引出道德价值和道德规范，或者以伦理标准为尺度对宏观公共健康制度进行道德评判。

中观层面的公共健康制度伦理主要指公共健康运行的四个基本环节的制度即公共健康决策、干预、服务和保障体系中的伦理问题。比如，在公共健康决策体系中，公共健康与经济社会发展的冲突、卫生资源主要用于预防还是用于治疗、让更多社会成员受益还是让一部分社会成员受益、如何对待社会弱势群体和“少数人”的权利；在公共健康干预体系中，如何认识和处理公共健康与公民自主的关系、保护性干预和惩罚性干预的价值冲突问题；在公共健康服务体系设计中的公共健康服务均等化问题；在公共健康保障体系中，保障重点应该放在大病和住院还是预防保健和基本医疗，如何解决城乡之间、不同地区之间以及不同群体之间健康保障水平的差距，等等。对这些问题的认识和处理，都离不开主体的价值认识、价值判断、价值选择和伦理导向，需要从伦理角度审视何种决策价值取向、何种干预目的和手段、何种服务理念和政策以及何种保障制度才是合乎道德的“应该”的。

微观层面的公共健康制度伦理是公共健康具体制度中的伦理问题。公共健康涉及的具体问题非常多，精神卫生、烟草和酒精管制、老年人长期照护、采供血、特困人口医疗救助、医院管理等都属于公共健康问题，为解决这些具体问题而制定的制度、政策中都蕴含诸多伦理问题。如精神卫生制度中的强制收治制度与病人自主权利的冲突问题、精神病诊断中的伦理问题、非自愿住院的标准和程序中的伦理问题［7］（P342）；烟草政策中的健康促进与道德管制问题；酒精管制的伦理辩护问题；老年人长期照护制度中的资源公正分配和老人尊严问题；采供血制度中如何保障受试者的知情同意、如何保障血液资源的公益性和不可交易性问题；特困人口医疗救助制度的公益性与公平性问题；医院管理制度的价值取向、职业道德和伦理建设问题，等等。

3.公共健康制度伦理的四大领域

公共健康制度是公共健康制度伦理的载体，公共健康制度与公共健康制度伦理的领域完全重合。公共健康制度主要涉及四大重点领域：一是突发公共健康事件管理制度。如国务院《突发公共卫生事件应急条例》（2011）、国家卫生计生委《突发事件卫生应急预案管理办法》（2017）等。二是包括重点传染病和非传染病在内的重点疾病防治制度。前者如艾滋病防治制度：如国务院《艾滋病防治条例》（2019 年修订）、国务院《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》（2017）等；后者如尘肺病、职业中毒等职业病防治制度：国务院《尘肺病防治条例》（1987）、《中华人民共和国职业病防治法》（2018年修订）等。三是公共健康风险管理制度。如《突发事件公共卫生风险评估管理办法》（2012）、《风险管理风险评估技术》（2011）等。四是健康产业制度。如《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（2013）、《国务院办公厅关于促进医药产业健康发展的指导意见》（2016）等。公共健康制度这四个重点领域中的伦理问题正是公共健康制度伦理的四大基本领域。