迟发性下肢深静脉血栓形成伤残评定一例

刘蕾蕾 刘 微

吉林常春司法鉴定中心，吉林 长春 130000

一、简要案情

（一）病历资料

吴某，女，55岁，患者因车祸致左小腿等全身多处疼痛1小时入院。首次入院时间为2018年9月27日至2018年10月19日。左小腿伤口皮缘对合可，无瘀黑、轻肿胀、稍发红、渗出，左膝肿胀，局部瘀斑形成，局部压痛，抽屉试验阴性，研磨试验阳性，浮髌试验阴性，侧方挤压试验阴性。左足背部可见散在多个挫擦伤口，伤口表浅，稍渗血。胸廓对称，呼吸平顺，双肺呼吸音清，左肋部压痛，叩击痛，胸廓挤压试验阳性，余肢体未见明显异常。入院后完善相关检查，急诊行左小腿清创缝合术、左膝关节穿刺抽液术，予消肿止痛、促进骨折生长及对症治疗为主。出院时患者一般情况好，左胸肋部疼痛减轻，维持肋骨固定带外固定，左膝稍疼痛，维持支具外固定。出院诊断为左胫骨中段开放性撕脱性骨折，左第6肋骨骨折伴胸腔积液，左膝内外侧半月板Ⅲ度损伤，左小腿挫裂伤，全身多处软组织挫擦伤，左膝关节积液。

第二次入院时间为2018年10月19日至2018年12月1日。入院检查左肋部局部压痛，可扪及骨擦感，胸廓挤压试验（+）。左膝部无肿胀，无皮温升高和变红，左膝关节外侧间隙压痛（+），左小腿可见纵向疤痕，已愈合。左小腿中段未闻及明显异常活动或骨擦感，左下肢纵向叩击痛（-），左下肢感觉、血运、肌力正常。于2018年10月25日行左膝关节镜手术治疗+清理+半月板修整术，于2018年10月29日行下腔静脉滤器置入术，术后予抗凝治疗、活血化瘀、行气止痛等对症支持治疗。

第三次入院时间为2018年12月1日至2018年12月11日。入院查体左下肢明显肿胀，右下肢无肿胀（髌骨上缘处周径：左45cm，右40cm；髌骨下缘处周径：左38cm，右35cm），皮温稍升高，小腿及足背感觉减退，有少许触痛。双下肢深静、动脉血管彩超：左下肢静脉血栓形成，股浅静脉近段不完全阻塞，中段完全阻塞，下段不完全阻塞，中下段旁侧支形成。腘静脉、胫前静脉上段不完全阻塞。胫后静脉、腓静脉完全阻塞。余左下肢静脉血流通畅。右下肢深、浅静脉血流通畅。左侧髂总、髂外静脉血栓形成，完全阻塞。右侧髂总、髂外静脉血流通畅。入院后予抗凝、消炎、抗感染等对症支持治疗。出院时现患者下肢肿胀、疼痛较前减轻。

第四次入院时间为2018年12月28日至2019年1月1日。入院后完善相关检查于2018年12月28日行下腔静脉、左下肢静脉造影术+左股静脉置管溶栓术，术后予以抗凝溶栓治疗，于2018年12月30日行下腔静脉、左下肢静脉造影术+下腔静脉滤器去除术+左股静脉溶栓导管拔除术+血管腔内球囊扩张成形术，术后维持抗凝、护胃、降脂、改善循环、压力袜治疗等对症支持治疗。出院时患者左下肢肿痛较前明显好转，无诉其他特殊不适。

（二）法医学检查

外伤后一年进行法医学检查，被鉴定人吴某缓慢跛行入室，神清语明，查体合作。左膝关节前侧见 1.5cm×1.2cm、0.8cm×0.8cm 二处手术愈合瘢痕，左小腿中段前侧见2.2cm×0.3cm手术愈合瘢痕。左膝关节活动受限，左下肢肿胀，髌骨上缘处周径：左43cm，右40cm；髌骨下缘处周径：左37cm，右35cm。余肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）鉴定意见

被鉴定人吴某左下肢深静脉血栓形成与本次事故存在直接因果关系，自身年龄因素轻微，外伤为主要作用。目前，遗留左下肢肢体肿胀、疼痛，跛行等临床症状，影响下肢功能，根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6 14条之规定，评为十级伤残。

二、讨论

（一）成因分析

深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状。形成深静脉血栓的主要机制为机体受创伤、手术应激引起血小板的反应性改变，血液呈现高凝态，加之患者术后较长一段时间的卧床，下肢静脉血流缓慢，静脉窦瓣内易形成涡流，激活内源性的凝血系统，并促使血小板从轴流移向边流，促使血栓形成。

形成深静脉血栓的危险因素众多，主要包括三大类［1］：①血管内壁损伤，如手术、挤压综合征、骨折、感染、血管性疾病等；②血液高凝态，如创伤应激、肿瘤、药物作用、吸烟、分娩等；③血流缓慢，如久坐、久卧、中风、肥胖等。国内学者［2］结合法医临床学的特点，将深静脉血栓形成分为自身因素、创伤因素和医源性因素。其中，自身因素包括年龄、血栓相关遗传病史、肥胖、妊娠、自身疾病等，创伤因素包括颅脑损伤、脊柱损伤、血管破裂、四肢骨折等，医源性因素包括关节置换、骨折手术、石膏固定、关节镜、卧床、中心静脉导管、抗凝药治疗等。

结合本案例，伤者本次交通事故受伤诊断为胫骨中段开放性撕脱性骨折，左第6肋骨骨折伴胸腔积液，左膝内外侧半月板Ⅲ度损伤，左小腿挫裂伤，全身多处软组织挫擦伤，左膝关节积液，伤后行左膝关节镜手术治疗和下腔静脉滤器置入术，术后并发了深静脉血栓形成。伤者下肢骨折，具有血管内壁损伤的病理基础，伤后行关节镜和静脉导管，亦可以加重血管损伤的程度。加之伤后应激性血液高凝和伤后卧床休息，均为引起下肢深静脉血栓形成的风险因素。除此之外，患者年龄偏大，也是形成下肢深静脉血栓的一个危险因素。

（二）因果关系分析

根据上述成因分析，胸腹部的损伤，下肢骨折，关节镜，静脉导管均是引起深静脉血栓的高危因素，具有引起深静脉血栓形成的病理基础，且临床因素属于治疗需要。

除了外伤因素和治疗因素外，对于深静脉血栓形成的危险因素中还需要考虑自身因素的影响。本案中，伤者入院无高血压、糖尿病及血液和血管相关遗传性疾病的病史记录，伤者年龄为55岁，属于中低风险，且无肥胖、大手术史等记录，因此，仅年龄因素在深静脉血栓形成中具有一定的作用。根据于会永等人的评分量表评价机制，年龄因素在总的风险因素中占比较少，作用轻微。因此，交通事故暴力作用是形成深静脉栓塞的主要原因。

（三）伤残评定

深静脉血栓形成的时间跨度较大，从伤后到21年不等，通常2年内发病。因此，伤残评定时首先要考虑外伤和深静脉血栓形成之间的因果关系，再者，需要结合临床治疗情况确定鉴定时机，通常为一年以上。该疾病的并发症通常为静脉瓣膜回流障碍，引起下肢肿胀、功能障碍，严重的会导致血管闭塞致下肢坏死。通常，评定深静脉血栓的前提条件是要有超声检查，以明确栓塞的位置，再根据血管损伤遗留的相关临床症状作为依据，评定伤残等级。本案中，伤者伤后深静脉血栓影像学检查诊断明确，左侧股浅静脉近段不完全阻塞，中段完全阻塞，下段不完全阻塞，中下段旁侧支形成；左腘静脉、胫前静脉上段不完全阻塞；左胫后静脉、腓静脉完全阻塞。法医学检查时，仍遗留左侧肢体跛行、肿胀等临床症状，符合评残要求。如果，血管堵塞严重，致下肢产生更为严重的并发症，则再根据具体的损伤程度，比对具体条款进行评定。

法医临床上，许多疾病的发生都有滞后性，这给法医学鉴定带来了一定的困难。但是，任何疾病的发生和发展，都具有连续性和关联性。因此，要合理利用临床医学的专业内容，结合法医学的特点，科学合理地推断损伤和疾病之间的因果关系。