早期微创内固定手术联合鼠神经生长因子治疗创伤性多发性肋骨骨折的效果及对骨形态发生蛋白水平的影响▲

宋志明 焦昌结 陈检明 郭军华 钟 京 蔡伟斌 余小平 陈松林 易云峰

[中国人民解放军联勤保障部队第九○九医院(厦门大学附属东南医院)心胸外科，福建省漳州市 363000，电子邮箱：songzhiming1981@163.com]

多发性肋骨骨折是指3根及3根以上肋骨骨折的严重胸部损伤[1]。近些年，随着社会经济的发展，交通事故及仪器高能损伤的发生频率日益增高，创伤性多发性肋骨骨折的发生率也随之逐渐增加，成为临床上常见的创伤性疾病[2]。临床上创伤性多发性肋骨骨折的治疗方法包括手术内固定及保守治疗[3]。早期微创内固定治疗创伤小，复位稳定可靠，能够恢复胸廓的完整性和稳定性，能够消除骨折断端的异常刺激，但是骨折愈合通常时间较长，且骨折不愈合和愈合延迟也时有发生[4]。神经生长因子作为重要的神经递质，在骨折愈合过程中能够与成骨细胞的P75受体结合，促进成骨细胞磷酸化，加速成骨的作用[5]。骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)-2作为一种具有诱导成骨活性的重要蛋白，可以诱导钙生成磷酸钙并沉积在骨质，在骨折愈合中起到重要作用[6]；而BMP-7可以促进骨间质充质干细胞分化为成骨细胞，通过促进钙盐沉积而形成新骨[7]。本研究探讨早期微创内固定手术联合术后鼠神经生长因子治疗创伤性多发性肋骨骨折患者的疗效，及其对血清BMP-2、BMP-7水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月至2019年2月期间在我院进行治疗的120例创伤性多发性肋骨骨折患者。纳入标准：(1)患者均经X射线等影像学检查确诊为多发性肋骨骨折；(2)患者及家属配合治疗者。排除标准：(1)骨髓炎和骨肿瘤等骨科疾病者；(2)严重心肝肾等功能不全者。按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组60例。研究组中男性40例，女性20例；年龄29～61(45.73±3.62)岁；单侧骨折32例，双侧骨折28例；伴有不同程度肺挫伤，合并血气胸36例；致伤原因：车祸伤30例，坠落伤17例，挤压伤13例。对照组中男性42例，女性18例；年龄30～61(45.81±3.77)岁；单侧骨折31例，双侧骨折29例；伴有不同程度肺挫伤，合并血气胸38例；致伤原因：车祸伤31例，坠落伤16例，挤压伤13例。两组患者的性别、年龄、骨折部位以及致伤原因等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究方案通过我院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 (1)对照组患者接受早期微创内固定手术治疗：患者均于术前通过胸部X线、三维重建检查以及体检确定骨折部位的体表定位。行经气管插管全身麻醉，取仰卧，常规消毒、铺巾，取可包括各肋骨骨折部位的常规切口，同时避开乳头、乳腺等重要器官，切口数量可为多个，以减少胸壁剥离面作为原则。逐层切开胸壁各层，暴露肋骨断端，将其两端分别剥离骨膜约2～3 cm，如患者的骨折断面和肋骨长轴相垂直，且断端骨折整齐完好，则采用抓握式接骨板手术进行内固定复位，并可在骨折端使用双7号丝线或者可吸收线进行缝合加固；如若骨折断面不规则且骨质破坏严重，则根据患者肋骨大小选择相应型号的镍钛记忆合金-抓握式接骨板进行内固定复位。术后采用常规置胸腔闭式引流管。(2)研究组患者给予早期微创内固定手术联合术后鼠神经生长因子进行治疗：早期微创内固定手术方法同对照组。术后第2天在患者的骨折断端或者附近肌肉注射经灭菌注射用水溶解后的注射用鼠神经生长因子(武汉海特生物制药股份有限公司；国药准字：S20170118；规格：20 μg/瓶)2 mL，1次/周，4周为1个疗程，连续治疗两个疗程。

1.3 观察指标 (1)临床疗效。术后两个月，根据第9版《坎贝尔骨科学》中有关骨折愈合的标准[8]对患者的治疗效果进行评价：① X光显示患者有模糊的骨折线；② 去除组合外固定支架后，骨折部位未出现异常活动但是稍微施加外力后具有轻微的疼痛感；③ 去除外固定组合支架后患者的上肢能够提起1 kg重物且能够坚持60 s，同时下肢能够行走3 min且总步数大于30步。以上3项总分100分，95～100分为治愈，80～95分为显效，60～80分为有效，<60分为无效。治疗有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。(2)骨痂生长状况。治疗期间采用X线片定期检查两组患者的骨痂形成情况，记录骨痂出现时间，并采用Micro-CT系统测量骨痂体积，治疗4周后采用游标卡尺测量X线片上的骨痂最大直径。(3)比较两组患者的总住院时间和胸管留置时间。胸管拔除的判断标准为：听诊术侧呼吸音清晰，无漏气，且24 h引流量≤300 mL。(4)疼痛评分。术后两个月，采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[9]对患者进行疼痛评分，评分范围为0～10分，0分表示无疼痛，10分表示剧烈疼痛，指导患者根据自己的疼痛程度进行主观评分，连续记录5 d取平均值。(5)BMP-2、BMP-7蛋白水平。分别于治疗前和治疗2个月后，抽取空腹静脉血3 mL，2 000 r/min离心20 min，吸取上层血清放置于-20℃待测。采用酶联免疫吸附法检测血清BMP-2和BMP-7水平。试剂盒购自美国R&D公司(生产批号分别为：20161203、20161117)，严格按照说明书的操作标准进行实验。

1.4 统计学分析 采用SPASS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，组间比较采用成组t检验；组内治疗前后比较用配对t检验；计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的临床疗效比较 研究组治疗有效率为96.67%(58/60)，高于对照组的78.33%(47/60)，差异具有统计学意义(χ2=9.220，P=0.002)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(n)

2.2 两组患者的骨痂生长状况比较 研究组骨痂出现时间早于对照组，骨痂体积和治疗4周后骨痂最大直径均大于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的骨痂生长状况比较(x±s)

2.3 两组患者住院时间、胸管留置时间及VAS评分比较 研究组住院时间、胸管留置时间均短于对照组，VAS评分低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者住院时间、胸管留置时间及VAS评分比较(x±s)

2.4 两组患者治疗前后血清BMP-2、BMP-7水平比较 治疗前，两组患者血清BMP-2、BMP-7水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者血清BMP-2、BMP-7水平均高于术前，且研究组血清BMP-2、BMP-7水平高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清BMP-2、BMP-7水平比较(x±s)

3 讨 论

胸部创伤是临床上常见的疾病，约占全部创伤的13.5%，60%的多发伤患者伴有胸部创伤，其中胸部创伤直接导致的死亡占全部创伤死亡的20%～25%[10]。肋骨骨折是临床胸外科中较为常见的骨折，临床表现为胸痛、胸廓畸形及呼吸困难。多发性肋骨骨折的患者病情复杂多变，多数患者多会并发血胸和气胸等，如不采取积极的治疗措施，会引发失血性休克、呼吸困难、窒息甚至死亡[11]。早期微创内固定手术具有创伤小、骨折达到解剖复位、复位稳定可靠等优点，可以有效恢复胸廓完整性及稳定性，不影响骨折两端的骨髓，降低术后骨髓炎的发生率，且不损伤肋间神经，但是骨折愈合通常需要较长时间，骨折不愈合和愈合延迟也时有发生[12]。神经生长因子属于多功能因子，广泛存在于神经节、脾脏、心脏、骨骼肌、成纤维细胞和角质细胞中，能够有效促进轴突再生，在轴突附近同样发现类似物质，且神经生长因子在临床中应用较为成熟，对人体副作用较小[13-14]。成骨细胞在骨折愈合过程中发挥重要作用，成骨细胞数量是骨折能否愈合的关键。研究表明，局部注射神经生长因子能够抑制骨细胞活动，且能够提高成骨能力，在成骨中发挥重要作用，能够有效促进骨折愈合[15]。本研究结果显示，研究组患者的治疗有效率高于对照组，骨痂出现时间早于对照组，骨痂体积和治疗4周后骨痂最大直径均大于对照组(均P<0.05)；另外，研究组患者的住院时间、胸管留置时间更短，VAS评分更低(P<0.05)。这说明早期微创内固定手术联合术后鼠生长因子注射能更有效地促进创伤性多发性肋骨骨折患者的术后恢复及骨折愈合，其原因可能为[16-17]：(1)神经生长因子作用于神经纤维，促进轴突的生长；(2)神经生长因子抑制骨细胞活动，提高成骨细胞能力，从而促进骨折愈合；(3)神经生长因子通过激活机体成骨细胞的磷酸化，且促进骨细胞的代谢，以及骨折在愈合过程中的血管内皮生长因子的生成，为骨折部位提供丰富的血供；(4)神经生长因子通过增强骨组织对维生素D的吸收，以提高骨折部位钙离子的浓度，从而促进新骨的形成。

本研究结果显示，两组患者治疗后的血清BMP-2、BMP-7水平均高于术前，且研究组血清BMP-2、BMP-7水平高于对照组(均P<0.05)，说明早期微创内固定手术联合术后鼠神经生长因子注射能够显著增加患者血清BMP-2和BMP-7水平。鼠神经生长因子可能通过上调BMP-2和BMP-7的表达诱导间充质细胞转化为软骨及骨细胞，促进骨组织的形成，从而利于骨折的愈合[18-19]。

综上所述，与单纯微创内固定术比较，早期微创内固定术联合术后鼠神经生长因子注射能够更有效地治疗创伤性多发性肋骨骨折，提高患者血清BMP-2、BMP-7水平，促进骨折愈合。