脑卒中后恢复期患者抑郁影响因素和筛查效果分析

洪婉婷, 孙秀丽, 鲍兰军, 杨南华, 陈 骕, 管晓波, 施 敏

(1.上海市第二康复医院 老年康复科，上海 201900；2.上海市民政第三精神卫生中心 康复三病区, 上海 200435)

脑梗死或脑出血引起的中风是60岁以上老人死亡的第二大原因，也是致残的第一大原因[1]。除了身体残疾之外，中风患者还会经历各种各样的心理后果。卒中后抑郁是卒中后常见的心理问题之一[2]，主要表现为情绪低落、兴趣丧失、自杀意念以及伴随症状如睡眠障碍、躯体不适等。卒中后抑郁会延长患者住院时间、加重神经功能缺损程度、损害认知功能及增加病死率。有研究表明与非抑郁的卒中患者相比，卒中后抑郁患者的功能恢复更差，且在卒中后10年内死亡的风险是非抑郁症患者3.4倍[3]，故值得引起临床上重视。

由于目前尚没有统一针对卒中后抑郁的心理测量指标[4]，使得部分患者的抑郁症状不能被及时识别及治疗。且既往研究缺少使用抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)为测量工具的研究。此外，目前研究对急性期脑卒中患者研究比较多而恢复期患者的研究较少，因此本研究探究以SDS为工具预测脑卒中恢复期患者的抑郁患病情况及相关影响因素，旨在为临床医生选择合适的测量工具并制定合理的治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1病例选择 2019年1月1日-3月31日在上海市第二康复医院住院治疗的脑中风恢复期患者43例，入组标准：①按1995年全国第四届脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准，并经头颅CT或MRI诊断为脑梗塞或脑出血；②年龄45～75岁，汉族，男女不限；③意识清楚，生命体征平稳，文化、社会及受教育背景足以理解知情同意和研究内容；④入组前2周未服用安眠药物；⑤自愿参加研究并签署知情同意。排除标准：①脑卒中后病情严重或伴有明显失语、失用、认知功能障碍；②卒中次数>3次；③发病前有精神疾病或睡眠障碍、物质滥用史；④严重心、肝、肾等躯体疾病；⑤在过去1年中，有丧偶等重大生活事件；⑥严重自杀企图者。本研究征得受试者知情同意，理解试验目的和过程，必须签署知情同意书。本研究通过上海市第二康复医院中心伦理委员会一致同意。

1.2研究方法 本研究是一个横断面调查。通过收集43例的一般资料和人口学资料、实验室检查结果、焦虑自评量表(SAS)、SDS、匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)，采用相关性分析及回归分析观察对SDS有显著影响作用的因素。由2位精神科主治医师对43例进行访谈和评估，将符合ICD-10抑郁发作诊断标准[5]的患者判定为抑郁发作，作为ROC曲线诊断金标准，观察SDS量表筛查患者抑郁障碍的效果。

1.3观察指标

1.3.1一般资料和人口学资料收集 使用研究者自编的一般情况问卷，用于收集患者姓名、性别、年龄、婚姻、文化程度、月收入等一般人口学资料以及身高、体重、心率、高血压病等疾病相关资料，计算体重指数BMI(BMI=体重/身高2)。

1.3.2实验室检查 所有患者于早上6：00抽血取样，在全自动生化分析仪上检测糖化血红蛋白(HbA1c)，胆固醇、甘油三酯、凝血因子活性、Angle纤维蛋白原功能。

1.3.3量表测量 ①SAS：该量表用于评定被评定人焦虑情绪的主观感受[6]。量表含有20个反映焦虑主观感受的项目，每个项目按症状出现的频度分为4级评分，评定焦虑症状的轻重程度。按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。②SDS：该量表使用简便，能直观地反映被评定人抑郁情绪主观感受。本量表含有20个反映抑郁主观感受的项目，每个项目按症状出现的频度分为4 级评分，评定抑郁症状的轻重程度[7]。抑郁严重程度=各条目累积分(粗分)/80(最高总分)。因此，指数范围为0.25～1.0，指数越高，抑郁程度越严重。一般来讲，评分指数在0.5以下者为无抑郁；0.50～0.59为轻微至轻度抑郁；0.60～0.69为中至重度抑郁；0.70以上为重度抑郁。③PSQI：PSQI用于评定测试者最近1个月的睡眠质量，由19个自评和5个他评条目构成，其中18个条目组成7个维度，每个维度按0～3分积分，累积各维度得分为PSQI的总分，得分越高，表明睡眠质量越差[8]。

2 结 果

2.1一般人口学情况 本研究共纳入符合入组要求的脑卒中恢复期患者43例，男22例，女21例，年龄54～75岁，平均(67.82±7.47)岁。42例已婚，1例离异。病程(14.26±6.64)周、月收入、文化程度、BMI、高血压病、心率以及生化结果见表1。

2.2量表评分分析 SDS量表评分分析，43例中评分指数达到抑郁者14例(21.8%)，粗分均值(49.57±7.01)分，其中3例重度抑郁(7.0%，男性1例，女性2例)，6例中度抑郁(14.0%，男性4例，女性2例)，5例轻度抑郁(11.6%，男性3例，女性2例)。SAS量表评分分析：43例中有焦虑情绪者11例(25.6%)，均值(59.18±5.76)分，其中重度焦虑1例，中度焦虑3例，轻度焦虑7例。同时达到存在焦虑情绪和抑郁情绪者共4例(9.3%)。PSQI最大值21分，最小值7分。

表1 患者的人口学及生化、量表结果

2.3SDS量表评分与其他变量的相关分析 将SDS量表评分、SAS量表评分、收入、教育、BMI、心率、高血压、HbA1c、胆固醇、甘油三酯、凝血因子活性、Angle纤维蛋白原功能、PSQI评分进行相关分析。结果发现SDS评分与SAS评分(r=0.485,P<0.001)、月收入(r=-0.432,P=0.004)、HbA1c(r=0.722,P<0.001)、PSQI(r=0.599,P<0.001)存在相关性。

2.4SDS量表评分回归分析 以SDS量表评分为因变量，通过建立单变量分析模型发现SAS评分、收入、HbA1c、PSQI评分均与SDS评分的影响有显著性(P<0.01)。纳入性别、年龄、病程建立多变量模型(调整R2=0.64)发现，HbA1c (β=4.01,P<0.01)与PSQI(β=0.83,P<0.05)对SDS评分有显著性影响，且HbA1c回归系数较大。当控制其他变量不变时，HbA1c每增加1个单位SDS增加约4个单位，PSQI每增加1个分SDS增加约0.83个单位。见表2。

表2 SDS量表评分影响因素的回归分析

2.5SDS量表评分的ROC曲线诊断 43例经精神科主治医师面谈诊断后，按ICD-10诊断标准，符合抑郁障碍诊断者15例(34.9%)，以精神科诊断为标准做ROC曲线诊断，结果发现ROC曲线下面积AUC为0.841(95%CI：0.713-0.969，P<0.001), Youden指数0.592，敏感性69.2%，特异性90%，最佳界值40.5。

图1 SDS量表预测脑卒中后患者抑郁障碍的ROC曲线

3 讨 论

近年来脑卒中后抑郁越来越受到人们的重视，国内外不少学者对该病进行了研究，但其发病率仍存在较大差异。有Meta分析显示所有脑卒中后生还者中约30%会出现卒中后抑郁[9-10]，另有研究发现，在中风后的前5年内出现一次或多次抑郁的患者的累计百分比在39%～52%[11]。本研究通过SDS量表发现脑卒中恢复期患者有抑郁情绪的患病率为32.6%，接近于既往研究结果，而明显高于我国普通老年人群抑郁患病率的23.6%[12]。研究结果显示SDS量表在筛查脑卒中后抑郁的患病率是较为准确的，但考虑本研究样本量较小，对于该结果仍需要进一步研究验证。

本研究的一个创新之处是选择脑卒中后恢复期患者，相较于纳入已伴发抑郁障碍卒中患者的研究而言，能更及时识别出脑卒中患者抑郁情绪发生发展影响因素，旨在为一级预防提供参考。研究通过单变量分析发现焦虑情绪、收入、血糖水平和睡眠对脑卒中后患者抑郁评分的程度有显著影响，进一步通过多变量分析发现血糖水平和睡眠对患者抑郁情绪的影响仍有统计学意义。考虑长期的高血糖使患者产生抑郁情绪[13]，抑郁又可使糖尿病患者治疗依从性下降，血糖进一步升高。同时，抑郁症状的加重增加糖尿病患者和非糖尿病患者全因死亡和心脑血管疾病死亡的风险[14]。Amandiy等[15]通过对22 807例的随访发现，抑郁症状增加糖尿病患者及非糖尿病患者的心脑血管发病率及全因病死率，但对于处于糖尿病前期的患者尤为明显。鉴于血糖水平对抑郁情绪的影响较大，且增加心脑血管发病率和全因病死率，故有必要加强对脑卒中后存在高血糖患者的抑郁情绪的关注，及时筛查干预。其次，脑卒中后患者常遗留不同程度神经系统疾病，而且常伴有睡眠障碍。脑卒中后睡眠障碍系指脑卒中后睡眠紊乱, 为脑卒中最为常见的并发症, 研究显示睡眠障碍在脑卒中后发生率高达78%[16], 对脑卒中患者神经功能的恢复及患者预后生活质量均造成了严重的负面影响, 进一步增加了脑卒中的致残率。睡眠障碍易导致抑郁情绪[17]，睡眠障碍也严重影响康复, 造成生活质量降低, 同时也是患者发生脑卒中复发的重要危险因素[18]，提示临床对于脑卒中后睡眠紊乱继发抑郁风险应引起足够重视。

本研究采用ROC曲线检测SDS量表对恢复期脑卒中患者抑郁障碍的筛查效果，也有一定新颖性。结果表明，SDS量表可以较为有效检测脑卒中后患者的抑郁状态，且本研究界值推荐为40.5，与SDS总粗分的正常上限40分接近。在临床工作中，有部分患者不愿意暴露自己的感受和行为意向，即使是专业的精神科医生也需要耗时较长才能准确评估出患者抑郁症状及自杀行为风险，而本研究采用的SDS量表有临床操作简单，技术难度小等特点，临床上常用作抑郁辅助筛选工具[19]。当界值为40.5分时，Youden 指数最大，该结果也接近于传统的界值(40)及国外最近对老年人群研究的界值(39)[20]，灵敏度为69.2%，特异度为90%。由此可见，该量表可以广泛应用于脑卒中后患者继发抑郁障碍筛查，尤其适用于门诊来快速完成评估，节省人力和物力。由于特异性较强，临床上对大于40分以上的患者，应高度怀疑继发抑郁障碍并建议及时转诊精神科。

本研究尚存在一些局限性，如本研究是仅纳入上海市一家康复医院的患者，样本量较小，故而影响到对某些变量如焦虑评分和收入对SDS评分作用的解释。此外，本研究未设普通健康人群作为对照，故有必要进一步研究才能有望得出更为明确的结论。

综上所述，脑卒中后恢复期患者的抑郁障碍发病率较高，危险因素包括血糖水平和睡眠状况等。本研究建立采用的SDS有较高的预测价值，可以推广应用于脑卒中后继发抑郁障碍风险筛查，尤其适用于门诊患者快速完成评估，早期识别、准确诊断和及时治疗能够显著改善患者负性情绪及减少病死率。