氨甲环酸单独与氨甲环酸联合流体明胶用于退行性腰椎滑脱患者围术期止血的效果比较

崔智超，敖凤敏，王淑丽，杜 金，顾少光，吕博杰

1联勤保障部队第九八一医院 骨科，河北承德 067000；2解放军总医院第一医学中心 骨科，北京100853

退行性腰椎滑脱是临床上引起腰腿痛的常见疾病之一，常见于50岁以上的人群，女性较男性更常见，滑脱常见于L4/5节段[1]。腰椎后路融合固定术是治疗退行性腰椎滑脱的主要方式[1-2]。该手术可以解除椎板、椎间盘、增生的骨质以及韧带对于神经的压迫，复位滑脱的椎体，恢复椎间隙高度以及椎间孔大小[3]。如何减少术中出血是每名脊柱外科医生都要面对的问题。对于脊柱手术前使用氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)减少术中出血已有普遍共识，但缺乏其是否能更好地减少围术期出血的相关研究[4-5]。本次研究意在对比单独使用TXA及联合使用TXA和流体明胶(Surgiflo)减少退行性腰椎滑脱患者围术期出血的效果。

资料与方法

1 资料来源 选取2013年3月- 2017年3月联勤保障部队第九八一医院骨科收治的65例退行性腰椎滑脱患者的临床资料。纳入标准：1)退行性腰椎滑脱；2)L4/5为责任间隙，有明显的腰部及神经根性症状；3)接受一期腰椎后路融合固定手术治疗；4)有完整的围术期资料。排除标准：1)有其他脊柱疾病；2)峡部裂滑脱。

2 治疗与分组 所有患者接受腰椎后路滑脱复位融合固定手术。全麻后取俯卧位，常规消毒铺单，两组均将15 mg/kg的TXA溶于100 ml的0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。X线定位L4/5间隙，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露手术节段。于L4、L5椎体椎弓根置入4枚螺钉，切除L4大部分及L5上端部分椎板，切除L4双侧上关节突，咬除黄韧带，充分减压显露神经根及硬膜囊。神经拉钩牵拉硬膜囊显露椎间盘，切除椎间盘组织，绞刀和刮勺处理L4/5间隙上下终板显露骨质。安装合适的钛棒，复位L4椎体，适度撑开椎间隙，预紧螺帽。将填充自体骨粒的融合器植入椎间隙，冲洗止血后放置引流管、闭合伤口、包扎。术中椎管内静脉丛出血或骨面渗血等情况。TXA组：使用脑棉压迫出血面，最终达到止血效果；其后在术中使用自体血回收吸引器，当回收液可以成功分离自体血时，将自体血回输给患者。TXAS组(TXA+Surgiflo)：将配好的Surgiflo(与2 ml 0.9%氯化钠注射液混匀)喷涂于出血面，用湿润的脑棉片或纱布压塞覆盖3 min，如止血不成功，重复此操作，成功之后用吸引器吸出所有Surgiflo。止血成功标准：处理后出血处未见明显渗血。拔除引流管标准：24 h引流量≤40 ml时可以拔除引流管。所有患者手术均由同一名主刀医师完成，所有数据由同组两名主治医师共同记录和分析。

3 主要分析指标 1)术前基础资料：比较两组患者年龄、性别、术前血红蛋白量、术前收缩压、术前凝血指标。2)围术期指标：比较两组患者手术时间、术中出血量、3 min及5 min止血成功率、止血3 min内的引流量、自体血回输例数、术后血红蛋白量、术后引流量、拔管时间。

4 统计学方法 使用SPSS23.0进行研究资料分析。观测资料中的计量数据，均通过正态性检验(个别有轻微偏态)，以-x±s表示。两组间的比较为成组t检验或校正t检验(统计量为t)。计数资料以例数及率描述。两组间比较为χ2检验或校正χ2检验(统计量为χ2)。统计推断的检验水准α=0.05。

结 果

1 两组术前基础资料比较 TXA组与TXAS组性别、年龄、术前血红蛋白、收缩压以及术前凝血指标（包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、凝血酶时间以及D-二聚体)差异无统计学意义。见表1。

表1 TXA组与TXAS组术前基础资料比较Tab. 1 Comparison of preoperative general characteristics between the two groups

2 两组围术期指标比较 TXAS组3 min及5 min止血成功率(success rate of hemostasis，SRH)高于TXA组(P＜0.05)，止血3 min内的引流量(bleeding volume during hemostasis，BVH)， 术 中 出 血 量(blood loss，BL)以及术后第1天和第2天引流量(postoperative drainage volume，PDV)均 少 于 TXA组(P＜0.05)。TXA组自体血回输(autologous blood transfusion，ABT) 15例，多于TXAS组的5例(P＜0.05)。两组术后第1天和第4天血红蛋白量、术后第3天引流量、手术时间(surgical duration)以及拔除引流管时间(duration of tube drainage，DTD)差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 TXA组与TXAS组围术期指标比较Tab. 2 Comparison of perioperative clinical characteristics between the two groups

讨 论

外科手术尤其是脊柱后路的开放手术，引起体内纤溶系统的功能增强，使原本出血较多的脊柱手术止血更加困难[6]。TXA可以通过与纤溶酶原的结合抑制纤溶反应的发生，从而有利于术中止血[7]。有研究表明，纤溶系统的激活发生于手术刚开始的时候，因此脊柱外科医生习惯于在切皮前为患者静脉滴注TXA，可以有效减少患者手术中出血量[4,8-10]。有研究表明术前15 min使用TXA组相较于对照组可以使术中出血减少49%，术后引流减少13%，并减少患者术后输血的比例[10-12]。也有部分研究表明术前使用TAX并未明显减少接受腰椎滑脱或腰椎管狭窄手术患者术中出血量，因为这部分患者椎体静脉丛极为丰富，滑脱椎体对于椎管内静脉丛的压迫使其内部压力增高，血管壁薄弱，术中极易破坏出血，因此一旦术中出血，很难得到控制[4,13-16]。

Surgiflo主要成分是猪源性明胶基质新型止血材料，其基质可以促进血小板黏附和聚集，可直接覆盖术中出血部位，迅速启动体内凝血机制进行止血[7,17-18]。其安全性已在神经外科等领域中得到证明，其减少手术出血的有效性在脊柱外科领域也多次被证明，尤其是在术中对于双极电凝和骨蜡难以到达的狭小缝隙中出血的控制具有优势[5,19-22]。

腰椎滑脱患者虽然大多接受单间隙腰椎手术，但因为椎管静脉丛内部压力增高、血管壁薄弱、手术操作易破坏出血、手术难度高以及术中出血量往往较单纯的单间隙腰椎间盘突出患者术中出血更多，即使术前使用TXA有时也不能将术中出血及时控制[4,23-24]。本次研究中TXAS组在止血3 min内的引流量、术中出血量以及术后第1天和第2天引流量均少于TXA组，但是术后第3天引流量对比未发现明显差异。证明了Surgiflo减少腰椎滑脱患者围术期出血有明显的效果，减少围术期出血的作用可以持续到术后48 h，与之前的研究结论相近[25]。本次研究发现TXAS组3 min及5 min止血成功率高于TXA组，尤其是在TXAS组中5 min止血成功率为93.94%，与Landi等[5]报道Surgiflo平均止血时间为5 min 34 s结果相近。术中成功迅速的止血有助于主刀医师正常操作水平的发挥。其次迅速止血可以为医生提供更为清晰的视野，极大降低手术风险。两组手术时间对比未发现明显差异，与之前的研究结果不同[22,26]，可能与两组均在切皮前使用TXA有关。本次研究中TXAS组自体血回输比例为15.15%，明显低于TXA组的46.88%，这与TXAS组术中出血较少有关。有文献表明使用TXA可以有效降低术后输血需求[27]。本次研究中所有患者术后4 d血红蛋白量均高于90 g/L，因此均未使用同型异体血输入治疗，但TXAS组中更少的病例使用自体血回输，证明TXAS联合Surgiflo比单独使用TXA可以进一步降低术后输血治疗的需求。两组术后1 d与术后4 d血红蛋白量对比未发现明显差异，可能与TXA组术后更多的患者(46.88%vs15.15%)接受自体血回输有关。两组拔除引流管时间对比没有明显差异，与之前的研究结论相近[26,28]。

综上，切皮前静滴TXA与术中使用Surgiflo作为脊柱外科两种常用的止血方法，可以有效减少术中及术后的出血。脊柱手术出血量大，切口深，医生需要用电凝在神经周围操作止血。电凝止血原理是将电能转化为热能使血管壁管腔永久闭合，在可以准确辨别并灼烧出血血管的前提下，双极电凝有很好的止血效果[29]。但是在脊柱手术中，操作空间小，过多灼烧血管易使邻近神经损伤，甚至损伤脊髓。使用Surgiflo止血可减少电凝使用频率，并且因其流体的特性可以渗透到电凝难以达到的出血部位，实现椎管内安全止血。TXA联合使用Surgiflo止血虽然会增加患者医疗费用[25]，但本次研究证明同时使用TXA与Surgiflo较单独使用TXA更有助于减少围术期的出血量，减少术后输血需求，同时可以在术中更快止血。所以在进行脊柱手术单独使用TXA出血难以控制时，推荐联合使用Surgiflo，二者止血机制不同，联合使用效果优于单独使用TXA。本次研究不足之处在于样本量较少，其次出于安全考虑所有患者均使用TXA，没有设置不使用任何止血方法的对照组，因此未体现单独使用TXA对于减少围术期出血的影响。