仲景方治疗脾胃病之探析

郭明章，洪诗晓，林 平*

（1. 福建中医药大学中医脾胃优势特色学科，福建 福州350122；2. 福建中医药大学研究生院，福建 福州350122）

脾胃为后天之本，为水谷精微生化之源。 脾胃功能失调容易产生的一系列相关病是临床的常见病、多发病，因此脾胃病的治疗一直为临床所重视。医圣张仲景的《伤寒杂病论》是我国第一部理法方药完备，理论联系实际的中医学经典著作，被誉为“方书之祖”。 书中有不少脾胃相关疾病的治法及方药，对后世医家的临床治疗影响深远。

从张仲景治疗脾胃疾病的方药可以看出，其治疗用药等都与脾胃的生理病理特点紧密相关。 脾主升胃主降，二者一升一降，使气机通畅，共为人体气机升降之枢纽。 胃主受纳、腐熟水谷，以通为顺；脾主运化，输布水谷精微，喜燥恶湿。 若胃受纳、腐熟功能不足，通降不顺就会产生胃痛、胃胀、便秘等症。 若脾运化功能不足，升清失调则会下利，还会易生痰、饮、湿［1］。 结合脾胃的生理病理特点及《伤寒杂病论》中的祛除实邪、温中补虚、寒温并用等治法的治疗应用，对张仲景治疗阳明热证、阳明腑气不通证、阳虚寒实内结证、脾胃虚寒腹痛证、脾胃虚寒呕吐证、脾肾阳虚下利便脓血证、寒热错杂痞证、脾胃寒热兼杂证等相关脾胃病的证治，对张仲景治疗脾胃疾病的学术思想进行探讨。

1 以通为顺，祛除实邪

脾胃病的实证在《伤寒杂病论》中，常见证为阳明气分热证和胃肠腑实证。 不论是气分无形之邪热盛之实证还是肠道腑实不通的实证，仲景在治疗上都是以祛除实邪，使胃肠之邪消，脾胃升降功能恢复以达治疗目的［2］。

1.1 阳明气分热证之证治 阳明气分热证为胃肠无形邪热炽盛所致，所产生的原因有：他经失治误治，入里化热内传阳明；素体阳盛或有宿食，或为燥热所感，病邪直从阳明化燥成实；易化燥化热，直接导致阳明脾胃热盛。 因此，其症状表现为大汗、大热等一派热象，严重者出现腹满、神昏谵语等。 正如《伤寒论》219 条所云：“腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿……”。 治疗上以白虎汤为代表的方药，治以石膏、知母辛寒清气保津；甘草、粳米调胃和中，使胃热得清，胃气顺畅，邪去正安。 如另兼有津气两伤者，则用白虎加人参汤，在白虎汤清胃热的基础上加人参益气生津。

1.2 阳明腑气不通证之证治 当胃热炽盛伤及肠道津液，以致肠燥津亏，则出现阳明腑实之证，表现为大便秘结， 腹胀满疼痛等胃肠气滞不畅等症，同时还有因胃肠热盛的导致的一派热象。 针对胃肠热盛，腑气不通的病机，根据胃肠以通为顺的的治疗原则，治以攻下。 正如《黄帝内经》所云：“中满者泻之于内，因其重而减之”。 仲景用三个承气汤为代表的方剂，进行通下里实，使实邪外排，气机得通，胃热得清。

在《伤寒论》中还提到腑气不通的另一个特殊病证“脾约证”。 脾约就是指脾输津液的功能被胃热所约束，使脾不能为胃行其津液，津液便渗于膀胱，致使肠道津液减少，故小便数，大便硬。 因此临上脾约证的症状表现主要是大便结硬或便秘， 数日一行，小便量多或如常人，腹中微满。 治疗上用麻子仁丸泻热润肠，使脾输布津液的功能恢复正常，则小便频数和大便硬结难排之症得解。

1.3 阳虚寒实内结证之证治 腑气不通之便秘除了阳明热证外还有因阳虚寒实内结所致的便秘。 该证是寒实积结于胃肠，使腑气不通，导致腹痛，便秘等症。 因此治疗上也是根据胃肠以通为顺的的治疗原则，用温通之法，祛除胃肠寒实之邪，以达温阳散寒，通便止痛之效。 治疗上仲景方用大黄附子汤，方中附子、细辛大热，以散寒温里，大黄荡涤寒实，使积滞得除，胃肠通顺，腹痛自然得解。

2 温中补虚调理脾胃

脾胃虚寒是脾胃病证中常见的病证，因脾胃阳虚影响了脾胃温运的功能，也容易导致寒、湿、痰、饮等内生而形成腹痛、呕吐、下利等脾胃相关病症。仲景对这些相应病亦提出了相关证治。

2.1 脾胃虚寒腹痛证之证治 脾阳亏虚， 中阳不足，寒邪内生，阴寒凝滞于脾胃，则导致脾胃气机不通则发为疼痛。 因脾阳亏虚，中阳不足，还影响了脾胃的运化，胃的受纳功能受到影响，临床上可见纳呆，食欲不振，便溏等症。在《伤寒论》太阴病篇提出“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”这里指出了轻者用理中汤温中健脾，重者用四逆汤温补脾肾以祛寒邪［3］。

另在脾胃虚寒的虚劳腹痛之证，以小建中汤建中补虚温中止痛。 小建中汤在桂枝汤健脾胃补营阴的基础上加减变化而来。 其用药与桂枝汤相似，加大芍药剂量，既缓急止痛，又补营血，还加了饴糖以缓中、补虚、生津。 全方通过小建中汤健运脾胃，使达补营血而清阴血不足之虚热之效。 本法紧扣脾虚不运所致虚劳，故以健脾胃为本，脾胃功能健运则虚劳得除［4］。 这就是被后世医家称之为“甘温除热法”的经典治法。

2.2 脾胃虚寒呕吐证之证治 脾胃虚寒，影响脾胃气机导致胃气不降，若挟有肝寒犯胃，则更易导致呕吐。在《素问·举痛论》中云：“寒气客于胃，厥逆上出，故痛而呕也”。 因此该证的治疗为温胃散寒，降逆止呕。 其治疗方药主要以吴茱萸汤代表，既可温胃散寒，又兼温暖肝肾之效，三经并治，以达温中散寒降逆止呕之功效。

2.3 脾肾阳虚下利便脓血证的证治 脾胃虚寒也可见下利症状，若其日久泻利还可能进一步导致脾肾气虚，固摄无权，而形成滑脱不禁的便脓血证。 因此治疗上急治其标以止利， 用桃花汤涩肠止利，温中散寒之法。 因下利滑脱太过，所以该方急治其标，以干姜温调脾胃，粳米和中，赤石脂涩肠止泻。 为了达到更好的涩肠止泻功效，方中把赤石脂一半入汤药煎煮，另一半直接用汤药冲服，其用法与现代的用活性炭一类的止泻药物有异曲同工之妙。

3 寒温并用通调气机

3.1 寒热错杂痞证之证治 脾胃为中焦气机升降的枢纽，脾升清和胃降浊的是脾胃保持升降气机通畅的关键。《素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍”。 当脾胃受邪，热邪内结，又兼有中焦虚寒，导致脾胃气机失常，气滞于中焦，则发为寒热错杂的痞证。 临床表现为心下痞满、恶心、呕吐、嗳气、肠鸣、下利等症。 治疗上方用半夏泻心汤辛开苦降，调和寒热，和中降逆以消痞。 方中用黄芩、黄连清除中焦邪热， 用干姜温里守中以消脾胃虚寒，同时用半夏温中消痞散结。 因黄芩、黄连苦寒之品其性为降，干姜辛温发散之品其气为升，半夏辛温散寒降气消痞，四药共调脾胃气机以助消痞，另方中用人参、甘草、大枣补益中气以扶正［5］。 该证中的辛开苦降之法也被后世医家广为沿用治疗一些寒热错杂之证。

3.2 脾胃寒热兼杂证之证治 经方中还有一些脾胃虚寒兼有胃热的病证如干姜芩连人参汤、黄连汤等，在用药上也是寒温并用祛邪扶正。 干姜黄芩黄连人参汤证与黄连汤证相比虽同为胃热脾寒证，但干姜黄芩黄连人参汤证的胃热重于黄连汤证，所以治疗上用黄芩、黄连以清胃热，用人参、干姜温中健脾胃。 黄连汤证中以黄连清胃热，桂枝、干姜、半夏温散脾寒，人参、甘草、大枣益气安中。

张仲景的学术思想对中医的临床发展影响深远。 其关于治疗脾胃病证的相关学术理念对后世医家的临床应用具有重要的指导意义。 通过对仲景治疗脾胃病证的理、法、方、药不断地归纳总结，更好地理解仲景方的组方原则，有助于提高脾胃病的临床疗效。