周 福,张傑屹,陈 杭,高 雅,房盛懿,叶 露,林雪娟,2,3*
(1.福建中医药大学中医证研究基地,福建 福州350122;2.福建省中医健康状态辨识重点实验室,福建 福州350122;3.福建省2011 中医健康管理协同创新中心,福建 福州350122)
随着人们生活水平的提高,糖尿病的发病率也逐渐升高,已成为当前威胁世界人民健康最重要的慢性疾病之一[1]。 据2015 年国际糖尿病联盟的数据显示,全球糖尿病患病人数达到4.15 亿人,我国糖尿病患病率为9.7%,患者数量居世界首位。 我国每年在糖尿病治疗上花费巨额医疗费用,糖尿病已成为严重的公共卫生问题。 因此,有人提出糖尿病的防治重心应该放在干预糖尿病前期上[2],而我国糖尿病前期患病率已达到15.5%[3]。 糖尿病前期包括空腹血糖受损和糖耐量减低,是发展为糖尿病的必经阶段,此阶段患者往往没有明显的临床症状,容易被忽视,及时发现糖尿病高危人群和糖尿病前期人群并积极进行干预是预防发展为糖尿病的关键[4]。 中医特有的“治未病”思想正好契合这一要求,将其运用于糖尿病前期的防治,将会发挥防范于未然的作用。“治未病”首见于《黄帝内经》,如《素问·四气调神大论》曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。 ”医圣张仲景也在《伤寒杂病论》中提出了未病先防、既病防变、瘥后防复的治未病思想。
中医把糖尿病归属于“脾瘅”“消渴”“消瘅”等范畴。 现代著名医家吕仁和[5]认为糖尿病前期当属于中医“脾瘅”范畴,“数食甘美”致脾运化功能受损,“五谷之气”停滞于脾,形成痰湿,蕴结成热,终为脾瘅。 《素问·奇病论》云:“帝曰:有病口甘者,病名为何?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅。”糖尿病前期(脾瘅)的形成与禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度有关,其病位主要在脾胃,其次在肝、肾[6]。 脾瘅初始多六郁相兼为病,脾胃气滞导致食郁成为胰岛素抵抗的基础,肝失疏泄加重胰岛素抵抗,而痰湿是造成胰岛素抵抗的环节[7]。 中医药在防治糖尿病方面具有悠久的历史,中医的整体观和中药的“多靶点”特征在糖尿病的防控中具有独特优势[8],并在降糖、调节脂代谢、改善胰岛素抵抗方面有效且副作用小[2]。
2.1 未病先防——针对高危人群 糖尿病的发生与禀赋不足、脏腑柔弱、饮食不节、情志失调、劳逸过度、外感邪毒有关,终致机体阴虚燥热[9-11]。 现代研究表明, 糖尿病具有遗传倾向以及环境易感性,有糖尿病家族史、肥胖、缺乏运动、嗜食肥甘厚味等人群属于高危人群。 《素问·上古天真论》云:“其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神倶,而尽终其天年,度百岁乃去……虚邪贼风,避之有时,恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”。对此,我们应重视饮食起居、精神情志的调养,避免过食肥甘厚味之品而碍脾生湿;调畅情志、精神内守,防止五志过极化火伤阴;注重劳逸适度,坚持锻炼身体,保持较好的体魄;禀赋不足、脏腑柔弱者以后天补养先天、调养脏腑虚实;虚邪贼风,避之有时,避免邪毒外侵伤正[12]。有研究人员对糖尿病前期人群进行体质辨识,发现主要以阴虚质、痰湿质、湿热质及其兼夹体质为主[13]。 因此,有医家对具有体质偏颇的糖尿病高危人群予以膏方调体,既可改善体质偏颇,又有效减少发病概率[14]。在日常生活中,通过饮食、运动及药膳等也可改善体质偏颇人群的状况。 如阴虚质的人群,可以食用鸭肉、蜂蜜等甘凉、滋润的食物;痰湿质的人群,可以食用萝卜、山药等健脾、利湿的食物,煲汤时可加入山楂、陈皮等中药材;湿热质人群可食用绿豆、苦瓜等食物,可饮绿茶、苦丁茶等,少食辛辣、燥热食物。阴虚质的人应以运动量小的运动为主,比如八段锦、太极拳等,避免剧烈运动导致大量出汗而耗散津液;痰湿质和湿热质的人群可长期坚持适当强度的运动,体重超重的群体应积极减肥,将体重指数调整至正常范围[15]。民众对糖尿病的了解程度可能不够,作为社区卫生部门加强对糖尿病的科普宣传是十分必要的,尤其是对糖尿病家族史的高危人群。
2.2 既病防变——针对已病人群 “治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,在糖尿病前期的治疗中,能够阻止其进一步向糖尿病发展对于患者而言具有极大的好处。周兴武[16]在治疗糖尿病前期患者时注重健脾养胃,常用生地黄、麦冬、黄芩等养阴清热药物以保护胰岛功能,能有效阻止其向糖尿病转化,并延缓糖尿病的发展以及降低各种并发症的发生。 也有医家以“六郁”作为糖尿病前期的病因,采用越鞠丸结合生活方式干预的方法治疗此类患者,意在开畅气机,以达疏解六郁之效,不仅可以减轻患者症状,而且可以改善胰岛素抵抗,起到降糖、降脂,阻止糖尿病发生的作用[7]。 庄晓鸣等[14]对有体质偏颇的糖尿病前期患者予以养阴清热、健脾祛湿之膏方调体,并加入适当活血通络药,对于缓解症状、顾全并发症具有不错的效果。 糖尿病前期患者可适当服用天芪降糖胶囊[17]、金芪益气降糖汤[18]、金芪降糖片[19]等中药制剂调节血糖。可见中药多靶点的作用机制能较好的起到降糖效果。
临床发现,多数糖尿病前期患者饮食不节制,有夜宵、饮酒、喝饮料等习惯,治疗此类患者的同时应予以健康教育,嘱咐其节制饮食、戒除夜宵等习惯,再配合适当的运动,大多数患者能较好地控制血糖,避免了向糖尿病期进展的危险。 有医家认为,对糖尿病前期人群干预的核心是改变不良的生活习惯,使之养成健康的生活方式;根据人群的不同制定不同的干预方法,对高危人群及疾病人群进行综合干预,改变单纯依靠药物治疗的传统做法[20]。糖尿病前期患者,饮食上首先应避免肥甘厚味之品,以免加重脾胃负担而使脾瘅更甚,避免酒类、甜品的摄入,多食尤其是具有降糖作用的蔬菜瓜果,如苦瓜[21]及具降脂作用的山楂、魔芋、芹菜、黑木耳[22-23]等;其次,限制饮食控制热量的摄入,总体控制在25~30 kcal/kg,碳水化合物、蛋白质、脂肪各占55%~65%、10%~15%及25%~30%,体质量指数超标的人群应减少摄入,并积极减重[24]。
运动是最为方便、经济的控制血糖的方法,积极的运动不仅能减重降脂,更能提高胰岛素敏感性、改善胰岛素抵抗从而控制血糖[25]。长达6 年的大庆地区的糖尿病研究显示,每周5 d 进行适量运动,对糖尿病的预防有数十年的后效应[24]。最为常见的运动方式有跑步、游泳、快走及抗阻运动,我国传统的健身功法如八段锦、太极拳也能起到很好的降糖效果,值得在社区中推广[26-28]。
针灸治疗糖尿病前期能达到降糖、降脂的积极作用,研究显示,针刺具有即刻降糖效应,其取穴主穴为胰俞、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交、太溪,结合辨证配穴,采用补虚泻实手法留针30 min[29]。 如辨证为脾虚痰湿证,可选脾俞、足三里、三阴交、丰隆、地机、阴陵泉,采用补虚泻实手法,临床效果显著[30];辨证为胃强脾弱证,以泻胃补脾为治疗原则,选取脾俞、中脘、足三里、三阴交、太白、内庭为主穴,便结者加合谷、曲池、天枢,肝气郁结者加期门、太冲、外关[31]。早期预警与干预将会引导改进现有的医疗模式,并推进糖尿病治疗的重心前移,糖尿病前期的筛查与防治将大大降低糖尿病的发生率。 根据脾瘅证型的不同,予以健康教育、中药、饮食运动、针灸气功等疗养措施,取得较好疗效[7]。 除此以外,还有研究表明,糖尿病治疗效果与患者对疾病的认知程度以及患者依从性有很大的关系[32],要取得疾病防治的理想效果,关键在于做好健康教育工作,提高对疾病防治知识的了解程度,从而改善糖尿病前期人群对糖尿病病防治的依从性。
2.3 瘥后防复——针对血糖稳定人群 现代研究表明糖尿病前期患者的血糖紊乱具有可逆性,若在早期及时进行糖尿病知识宣教、饮食建议及运动指导,可使部分患者延缓发病甚至血糖恢复正常。 但这并不意味着糖尿病已经治愈,而是胰岛素敏感性恢复和部分胰岛的功能得到恢复,此时,应注意饮食调控和配合适量的运动使人体血糖水平得到稳定。 对于血糖再次恢复正常的人群,防治应在日常生活中进行,防治方法应简便、可持续。 如早餐可以食用桑椹、黄精、山药、薏苡仁、玉竹、山楂等中药制成的药膳馒头[33],能明显降低糖尿病前期患者的血糖。 茶饮是较为方便且作用持续的一种方法,如山楂枸杞茶既能降糖也能降脂,其主要由山楂、枸杞子、决明子、大麦、菊花组成,可随证调整[34]。耳穴贴压具有效果持续且操作简便的特点,可以随时随地地揉按以增强刺激,常用王不留行籽贴压于内分泌、胰俞、肺、脾、肾等区域,通过刺激耳表面的迷走神经发挥降糖作用[35]。
国际糖尿病联盟提出糖尿病综合管理的五个要点(“五驾马车”):糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗,这“五驾马车”应该贯彻在糖尿病防治的全过程。 机体从健康状态发展成糖尿病期是一个长期的过程,糖尿病前期是必经的阶段,运用中医“治未病”思想及时有效地进行干预,对于减少糖尿病发病率、延缓糖尿病病程、稳定血糖水平具有重要意义。 充分发挥中医“治未病”思想在糖尿病前期中的运用,对预防糖尿病的发生发展具有十分重要的意义。