类风湿关节炎的“幕后黑手”

王婷婷 徐祝美

类风湿关节炎是一种慢性全身系统性自身免疫性疾病，具有高度异质性。流行病学调查显示，类风湿关节炎好发于30～50岁的中年女性，男女患病的比率约1：3，在中国类风湿关节炎患病率为0.2%～0.4%，全球患病率為0.5%～1%，这一数字仍有上升趋势。类风湿关节炎临床表现以关节滑膜病变为主，后逐渐损伤结缔组织，最后甚至破坏关节软骨和骨组织，导致关节强直，累及全身多个脏器及组织。轻者关节畸形，重者关节功能丧失。那么类风湿关节炎的“幕后黑手”到底是什么？

事实上，目前类风湿关节炎确切的病因和发病机制我们尚不十分清楚。在类风湿关节炎的发病中，环境因素、遗传因素、免疫紊乱和内分泌因素都起到了一定作用。早期充分认识类风湿关节炎的病因及其发病机制，有利于帮助我们更好地了解这一疾病，并在早期予以预防，避免导致严重的后果。本文分析总结了目前类风湿关节炎可能的病因及其相关的发病机制。

环境因素

迄今为止，通过证实的环境易患因素目前仅有吸烟，而其他有大量证据支持的环境因素还包括年龄、性别、酒精摄入及牙周炎。这些因素均有可能通过激活人体的淋巴细胞使其分泌致炎因子，产生自身抗体，也可通过一定成分导致人体产生自身免疫性反应。而包括肥胖、社会经济地位、口服避孕药、哺乳、输血史、活性维生素D、免疫接种等在内的多种环境因素，被多项研究证实，可能与类风湿关节炎并没有什么关系。

1吸烟

吸烟作为唯一经过证实的环境易感因素，与类风湿关节炎的相关性最强，可使类风湿关节炎的患病率提高2～4倍，有过吸烟史的正常人，患类风湿关节炎的风险也较不吸烟者更高。吸烟、基因和疾病的严重程度三者之间存在关联，而吸烟、血清学指标与治疗反应这三者之间也存在关联。对于类风湿关节炎患者而言，吸烟者的血清类风湿因子值较不吸烟者更高，治疗上应更积极地使用抗风湿药物改变病情，而不选择肿瘤坏死因子抑制剂治疗，因其治疗反应一般较差。血清标志性抗体阳性的类风湿关节炎患者，吸烟对男性患者的影响远远大于女性。吸烟对类风湿关节炎的影响与吸烟剂量呈正相关，吸烟越多，得类风湿关节炎的风险越高;戒烟可使患类风湿关节炎的风险降低，且戒烟时间越长，患类风湿关节炎的风险呈逐渐下降。

2性别和年龄

女性较男性更易患类风湿关节炎，50岁以前男女患类风湿关节炎的比例为1：3，50岁以后其风险比降低到1：2，导致男女患类风湿关节炎比例不同的可能原因是由于体内激素水平不同导致的。

3酒精摄入

经流行病学调查和研究证实，饮酒可能能够降低人群患类风湿关节炎的风险，是一种保护性因素，且饮酒量越多，患病风险越低。

4感染

病原微生物可通过分子模拟机制或超抗原触发自身免疫性反应，导致机体产生炎症反应，研究表明，口腔微生物及肠道菌群与类风湿关节炎之间存在关联，常见的有弯曲杆菌、牙龈卟啉单胞菌、EB病毒及巨细胞病毒等。特别是相关细菌引起的牙周炎，也已经被证实是导致类风湿关节炎的危险因素。

遗传作用

流行病学调查显示，类风湿关节炎的发病与遗传因素密切相关，人群中类风湿关节炎的患病率约1%，而在其一级亲属中调查，类风湿关节炎的患病率则高达11%，而在同卵双生子中其患病率甚至可高达12.3%～15.4%。遗传易感 性也是类风湿关节炎患病的重要因素，在类风湿关节炎的病因中占据了半壁江山。

环境一遗传交互作用

人体细胞表面有一种叫抗体的东西，在不同人体中表现不同，有一种叫ACPA的抗体与类风湿关节炎的发病密切相关，对于ACPA阳性和阴性的类风湿关节炎患者，两者不仅遗传因素不同，在后续对应的环境因素的反应上也不相同，因此其临床表现、病情的严重程度及预后也不同。携带不同基因的人，对吸烟、酒精摄入及肥胖的反应均不完全相同，故表现出不同的临床症状。

免疫紊乱

免疫紊乱是类风湿关节炎发病的主要机制，通过激活一系列细胞来诱发人体自身免疫反应，启动特异性免疫应答，造成一系列类风湿关节炎症状和体征。

发病机制

类风湿关节炎发病的3个重要环节分别是：自身免疫反应、慢性炎症和关节破坏。其过程可分3期：第1阶段，这个时候主要是包括吸烟、感染等环境因素作用于具有特定遗传背景的个体，使活化的免疫细胞逃脱自身正常免疫机制的监视，启动特异性免疫应答，使血清中出现类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体;第2阶段，血清中大量的炎症因子和细胞因子开始浸润关节滑膜，使其产生持续性炎症反应，关节腔中出现大量绒毛（又名血管翳），滑膜细胞增殖肥厚;第3阶段，关节滑膜进一步损伤进而开始出现骨质破坏及关节重构，从而导致关节畸形而使其预后不良。

虽然目前类风湿关节炎确切的病因及其发病机制并不完全清楚，但遗传因素及环境因素在其发生发展的过程中仍然起到了不可磨灭的重要作用，深刻的了解其病因病机有利于我们寻根溯源，争取从源头减少类风湿关节炎的发病，做到防治传变、早诊断、全面治疗及防治复发，以降低类风湿关节炎的发病率、复发率，进而提高患者的生活质量。