补阳还五汤的临床应用体会

李旭 范欣慰 李保良

【摘要】 介绍补阳还五汤临床应用经验， 并附医案加以说明。中医治疗讲究辨证论治， 同病异治， 异病同治， 此方除用于治疗脑梗死、脑出血、脑血管后遗症等， 亦可用于多种疾病， 如：高血压、冠心病、糖尿病肾病、颈性眩晕、血栓闭塞性脉管炎、过敏性紫癜等， 只要存在气虚血瘀这一发病基础， 在辨证准确， 用时得当的前提下均可使用本方加减治疗， 为临床辨证治疗提供思路。

【关键词】 补阳还五汤;黄芪;内科杂病;辨证论治;异病同治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.087

补阳还五汤是治疗中风的明方， 初见于王清任的《医林改错》， 方剂组成：黄芪120 g、生当归尾6 g、赤芍5 g、地龙3 g、川芎3 g、桃仁3 g、红花3 g。从补阳还五汤的组成即可看出， 该方“不在逐瘀以活血， 重在补气以活血”。这与王清任提出的“元气”理论密切相关。方中重用黄芪为君， 用量是其他活血药总和的5倍， 其大补元气， 使气旺血行， 瘀消而不伤正;配以当归尾活血和血， 且有化瘀不伤血之妙， 是为臣药， 川芎、桃仁、赤芍、红花助当归尾活血祛瘀， 地龙长于行散走窜， 通经活络， 均为佐药， 诸药合用， 使气足以推动血行， 瘀去络通， 则筋肉得以濡养， 痿废可愈， 用药比例及配伍方法十分科学。本方所治， 乃正气亏虚， 不能鼓动血行， 以致脉络瘀阻所致中风诸证[1-4]。现代药理实验研究表明， 本方水煎液能降低血粘度， 抑制红细胞聚集并改善其变形性， 抑制血小板聚集， 降低血栓形成后动脉中血小板活化因子（PAF）含量， 提高动脉血栓OT值和延长动脉血栓的潜伏期， 降低血栓形成指数。对脑血管有明显扩张作用， 可以持久增加脑血流量， 降低脑血管阻力， 可加速对损伤脑组织的修复和神经功能的恢复， 还可以提高周围神经功能损伤后功能的恢复效果[5]。同时， 补阳还五汤有一定的温和降压作用。

1 临床案例

1. 1 高血压 患者， 男， 46 岁， 农民。诉眩晕， 头昏， 失眠多梦3年。血压200/120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 现主證：精神不振， 面色少华， 时感左侧肢体麻木。舌淡苔白， 边有齿痕， 脉沉细而弦。初步诊断为高血压病3级， 中医诊断为眩晕病， 辨证属于气虚血瘀、肝阳上亢型。治疗以滋阴潜阳， 益气活血为治则。给予补阳还五汤加减， 处方：黄芪30 g、当归15 g、地龙10 g、赤芍15 g、川芎12 g、红花10 g、石决明30 g、夏枯草25 g、天麻10 g、钩藤15 g、川牛膝15 g。10剂， 水煎服， 1剂/d， 分2次温服。

二诊：自觉不适症状基本消失， 血压130/80 mm Hg， 本次黄芪用量增至60 g， 15剂巩固疗效。近1年来追访多次， 血压控制基本稳定。

按：药理研究证实， 黄芪有扩张冠状血管及末梢血管作用， 改善血液流变性的作用， 当归、川芎、赤芍有抑制血小板聚集、粘附的作用， 红花、地龙有扩张血管的作用， 可以改善微循环， 桃仁可增加红细胞变形性， 以上诸药合用， 可改善血液流变性， 改善微循环， 恢复血流动力平衡， 调节人体脏腑经络气血的统一， 达到降压效果。临床观察疗效， 补阳还五汤具有的温和降压作用， 主要是通过黄芪实现的。黄芪对血压有双向调节作用， 用于治疗气虚挟痰瘀型高血压病， 一般剂量要>30 g， 但由于患者禀赋体质、敏感耐受及基础血压等差异， 用量宜酌情加减。

1. 2 冠心病 患者， 女， 64岁， 农民， 冠心病史7年， 平时口服“硝酸异山梨酯、倍他乐克、心脑清”等药物治疗， 胸痛、心悸等症状时轻时重， 近1月来患者症状明显， 每于劳累后易发。现主症：精神不佳， 面色咣白， 心前区疼痛， 动则汗出， 心悸气短， 伴周身乏力， 纳可， 夜寐不安， 舌胖嫩， 边有齿痕， 苔薄白， 脉沉细。查心电图显示：窦性心律， 部分导联T波改变， 偶发室性早搏， 不正常心电图。西医诊断为冠心病 心绞痛。中医诊断为胸痹病， 辨证属心气不足， 瘀血痹阻证。治宜益气活血通脉， 方用补阳还五汤加味， 处方：黄芪60 g、赤芍10 g、当归15 g、丹参30 g、桃仁15 g、红花10 g、川芎10 g、郁金15 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g。5剂， 水煎服， 1剂/d， 分， 2次温服。

二诊：心前区疼痛未发作， 劳累后偶有心悸、气短发作， 伴少许汗出， 脉证同前。按原方续进7剂， 服法同前。三诊：胸痛、心悸、自汗、乏力均缓解， 脉象沉细。给予原方7剂继续口服巩固疗效， 另加服生脉口服液调理。随访已半年， 未复发。

按：冠心病属中医“胸痹、真心痛、厥心痛”范畴， 《金匮要略》日：“阳微阴弦， 即胸痹而痛。所以然者， 责其极虚也”。造成胸痹的直接原因是心脉痹阻， 但根本病因则是因为心气不足、气血失常， 所以说， 气虚血瘀是贯穿胸痹全过程的最主要矛盾， 故治疗本病宜通补兼施， 益气活血。现代药理研究证实：补阳还五汤中黄芪对心肌有明显的正性肌力作用， 可增强心排出量。丹参、郁金具有扩血管， 增强冠状动脉血流量、降低心肌耗氧量、改善心肌供血的作用。赤芍有抗血小板聚集、抗血栓形成、扩张冠状动脉、抗心肌缺血等作用。因此， 补阳还五汤虽最初为中风所设， 但对于气虚血瘀型的胸痹病， 用本方治疗亦可取得较好疗效。

1. 3 颈性眩晕 患者， 男， 46岁， 职工， 因眩晕反复发作半年， 加重4 d就诊， 近半年来患者每因低头久坐或思虑劳累后易出现头昏目眩， 轻则闭目静息可止， 重则如坐舟车， 视物旋转， 不能站立， 不能睁眼。自诉曾于多地就诊， 多诊为“眩晕综合征”， 曾多次口服平肝潜阳、滋阴熄风中药汤剂， 西医给予扩张血管药物输液治疗， 症状可短暂缓解， 但不能根治。4 d前患者伏案工作后眩晕再次发作， 视物旋转， 不能睁眼， 不能站立， 稍动则摇摇欲扑， 时有恶心， 察其舌质暗淡， 脉细涩。查血压 90/60 mm Hg， 头颅CT显示未见异常。脉证合参， 诊为颈性眩晕， 乃气虚血瘀， 清空失养所致， 应用补阳还五汤加味。处方：生黄芪60 g、川芎9 g、赤芍12 g、地龙10 g、桃仁10 g、红花10 g、当归 15 g、川芎12 g、丹参30 g、甘草6 g。3剂， 水煎服， 1剂/d， 分2次服。

二诊：眩晕减轻， 精神好转， 可下地活动， 无明显恶心， 舌质仍偏暗， 脉细， 效不更方， 继服原方5剂。三诊：眩晕消失， 下地活动自如， 饮食起居如常， 苔脉已和， 继续原方口服14剂， 以巩固疗效。随访半年余未复发。

按：颈性眩晕是由于颈椎病导致脑供血不足所致。“无虚而不做眩。”临证时， 必须有气虚见证， 方可应用补阳还五汤加减。本案病机乃气虚血瘀， 清空失养。补阳还五汤中黄芪性味甘烈， 为补气药之首， 善补一身之气， 与当归、川芎、赤芍、地龙配伍， 有重有轻， 有补有散， 达到气旺血行的目的。加用丹参以增强活血化瘀之力， 使气旺血行的同时， 瘀祛络通， 清空得养， 眩晕宿疾乃愈。可见， 补阳还五汤可益诸身之气， 活一身气血， 以改善局部血液循环， 促进神经功能恢复， 以达到满意疗效。

1. 4 糖尿病肾病 患者， 男， 45岁， 糖尿病史多年， 平时不规律应用降糖药物， 未监测血糖。近几日感觉走路时双下肢沉重， 疲乏无力， 曾于某诊所查尿常规显示蛋白（+++）。现主证：面色苍白， 精神不振， 语声低微， 周身乏力， 纳呆， 睡眠欠佳， 舌质淡红， 苔水滑， 脉弦细涩。西医诊断为糖尿病肾病。中医诊断为水肿病。辨证属气虚水停证， 治疗以补气活血利水为治则， 给予补阳还五汤加减， 处方：黄芪60 g、  当归15 g、赤芍10 g、桂枝10 g、桃仁6 g、红花6 g、茯苓30 g、车前子30 g、人参6 g、地龙10 g。5剂， 水煎服， 1剂/d， 分2次温服。

二诊：5剂后诸症明显减轻， 继守方续用10剂， 并配合二甲双胍及胰岛素治疗， 复查尿蛋白（+）， 自诉腰膝酸软， 舌质红， 脉弦涩， 又用原方加川断10 g、桑寄生15 g， 10剂后复查蛋白转阴。

按：糖尿病肾病是糖尿病发病率较高的微血管并发症， 属中医消渴病、水肿病范畴， 中医认为消渴病其病在肾， 早期以阴伤为主， 但若病久不愈， 可伤气伤血， 病久入络， 使阴阳俱虚， 患者临床可表现为气虚血瘀之证。补阳还五汤方中重用黄芪补气推动血行以消瘀滞， 配伍人参助黄芪大补元气， 且黄芪对血糖产生双向调节作用， 具有增加肾血流量， 保护肾小球基底膜的作用， 方中当归、川芎可减少糖尿病肾病患者的尿蛋白， 地龙可使血液黏度得到降低， 增加肾小球血液供应， 改善肾功能， 加上红花、车前子等， 诸药配伍可使气血双补， 水运得行， 则诸症自愈。可見补阳还五汤可以有效调节尿蛋白， 促进病情改善。

1. 5 血栓闭塞性脉管炎 患者， 男， 46岁， 主因左下肢疼痛伴走路不稳2个月就诊。患者诉近2月来走路时左下肢疼痛， 行走困难， 并感左下肢冷凉、麻木。于家中未予诊治， 症状进行性加重。现查体可见左足趾颜色紫暗， 左足背动脉搏动减弱。舌质暗红， 苔薄白， 脉沉细而涩。西医诊断为血栓闭塞性脉管炎。中医诊断为痹病， 辨证属气虚血瘀证。治以补阳还五汤加减， 处方：黄芪30 g、当归20 g、赤芍15 g、川芎12 g、桃仁10 g、红花10 g、地龙20 g、穿山甲10 g、丹参30 g、党参20 g、元胡10 g、牛膝12 g。7剂， 水煎服， 1剂/d， 分2次温服。

二诊：症状减轻， 可下地行走， 效不更方， 继服原方15剂。三诊：15剂后行走如常， 双下肢冷凉、麻木、刺痛等不适感缓解， 足趾颜色基本正常， 足背动脉搏动正常。

按：血栓闭塞性脉管炎目前病因不明， 是一种慢性、进行性、闭塞性炎症， 好发于四肢末端， 尤以下肢多见。《黄帝内经》一书有“发于足趾， 名脱疽， 其状赤黑， 死， 不治;不赤黑， 不死， 治之。不衰， 急斩之， 不则死矣”的记载。中医多认为气虚血瘀， 脉络不通所致。气为血之帅， 血为气之母， 气行则血行， 气滞则血瘀。补阳还五汤重补气以促血行， 故应用时要抓住气虚血滞这一主要病机， 随证加减， 辨证准确， 方可取得较好疗效。

2 补阳还五汤的临床应用体会

2. 1 要正确把握临床适应症 补阳还五汤主要应用对象为辨证属正气亏虚， 脉络瘀阻的病症。此方首味药为黄芪， 治重补阳益气， 其余诸味主要是活血通络， 根据今人应用此方的经验， 此方尤适用于脑梗死后遗之半身不遂等证， 也可广泛应用于临床表现有气虚血瘀的病证， 可以说基本上具有通治效方的特色[6-8]。王清任谓：“服此方愈后， 药不可断， 或隔三五日吃一付， 或七八日吃一付。”故本方需久服， 愈后还应继续服用以巩固疗效， 防止复发。

2. 2 黄芪的用量  方中君药黄芪大补元气， 使气旺则血行， 瘀消而不伤正， 但用量要适宜， 要突出补气活血的治疗特点， 用量宜大但也不应太过， 应结合患者禀赋体质权衡用之， 同时也应考虑到连续累积的治疗过程。在一般情况下， 黄芪的用量应控制在30～60 g。如临证时根据患者气虚程度及个人体质， 可逐渐增加剂量至60～120 g。这是因为用量过少， 不仅对病情的治疗达不到目的， 还会错过最佳时机， 影响到患者肢体功能的恢复。另外， 因患者病后多运化失常， 超剂量则可能导致气机壅滞， 轻则影响患者正常的食欲， 重者可导致湿热内生， 痰浊壅滞， 影响整体治疗效果， 同样不利于患者的全面康复[9]。所以， 黄芪用量一定要适宜。

2. 3 辨证的看待和应用补阳还五汤  补阳还五汤是王清任深刻理解半身不遂病因病机的基础上所拟定的一个效方， 在临床中遇到不同病情的病证， 基本上可用此方加减论治， 但需严格辩证论治， 治疗方面应同中有异。在中风后遗症的病人中， 辨属气虚血瘀者的占30%～40%， 但若中风后半身不遂属阴虚阳亢， 痰阻血瘀， 见舌红苔黄、脉洪大有力者， 非本方所宜。所以补阳还五汤虽为中风半身不遂所设， 切不可不加辨证盲目地应用。在辨证属气虚血瘀基础上的中风后遗症， 不管血压高低， 均可大胆使用补阳还五汤。

参考文献

[1] 刘琳娜. 浅谈补阳还五汤的现代临床应用. 北方药学， 2017， 14（2）：191.

[2] 董森， 胡永琴. 补阳还五汤临床应用举隅. 江西中医药， 2018， 49（4）：48-50.

[3] 魏菊仙. 中医名方应用进展. 北京：中国科学技术出版社， 199l.

[4] 江苏新医学院. 中药大辞典. 上海：上海科学技术出版社， 1986.

[5] 任麦存， 杨任亭. 补阳还五汤加减治疗冠心病心绞痛35例. 内蒙古中医药， 2010（1）：20-22.

[6] 丁岩， 杨军. 补阳还五汤的临床应用体会. 中国当代医学， 2007， 6（10）：103.

[7] 朱彦玫. 补阳还五汤新用. 陕西中医， 2009（12）：94-95.

[8] 陈素银. 补阳还五汤临床应举隅. 山西中医， 2014， 30（5）：39-40.

[9] 王爱芳. 补阳还五汤临床应用心得. 甘肃中医， 2009， 22（12）：37.

[收稿日期：2020-08-05]