“二孔法”胸腔镜技术在风湿性心脏病外科的临床应用研究

李树松 谭伟 冯源

【摘要】 目的 探讨“二孔法”胸腔镜技术在风湿性心脏病患者外科治疗中的应用效果与价值。方法 60例风湿性性心脏病患者， 随机分为对照组和实验组， 每组30例。对照组患者使用传统开胸手术治疗， 实验组患者使用“二孔法”胸腔镜手术治疗。对比两组患者体外循环时间、手术时间及24 h胸腔引流量、术后3 d疼痛程度、呼吸机使用时间、重症加强护理病房（ICU）、住院时间。结果 实验组患者24 h胸腔引流量（82.00±15.00）ml、呼吸机使用时间（222.50±37.00）min、ICU治疗时间（21.13±3.56）h、住院时间（7.00±1.00）d 以及术后3 d疼痛程度（4.00±1.25）分均优于对照组的（391.17±107.07）ml、（504.53±77.22）min、（40.50±8.00）h、（15.00±3.00）d、（8.00±1.00）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 “二孔法”胸腔镜技术用于风湿性心脏病换瓣手术， 手术创伤小， 并发症少， 恢复快， 安全可行， 值得临床推广。

【关键词】 “二孔法”胸腔镜技术;风湿性心脏病;心脏外科

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.011

【Abstract】 Objective   To discuss the practical effect and value of "two-hole method" thoracoscopic technique in rheumatic heart surgery. Methods   A total of 60 patients with rheumatic heart surgery were randomly divided into control group and experimental group， with 30 cases in each group. The control group was treated with traditional thoracotomy， and the experimental group was treated with "two hole" thoracoscopic surgery. The cardiopulmonary bypass time， operation time and 24 h thoracic drainage volume， pain degree 3 d after operation， ventilator use time， intensive care unit （ICU） treatment time， hospitalization time were compared between the two groups. Results   The 24 h thoracic drainage volume （82.00±15.00） ml， ventilator use time （222.50±37.00） min， ICU treatment time （21.13±3.56） h， hospitalization time （7.00±1.00） d and pain score 3 d after operation （4.00±1.25） points of the experimental group were better than （391.17±107.07） ml， （504.53±77.22） min， （40.50±8.00） h， （15.00±3.00） d and （8.00±1.00） points of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   The "two-hole thoracoscopy" technique is safe and feasible for the operation of valve replacement in rheumatic heart disease with small trauma and less complications and quick recovery， and it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 "Two-hole method" thoracoscopic technique; Rheumatic heart disease; Cardiac surgery

相較于传统开胸心脏外科手术而言， 全胸腔镜心脏微创手术具有创伤小、输血少、恢复快、费用低、美容等优点[1]， 并得到了广大患者的认可。本院自2017年1月～2019年6月对60例风湿性心脏病患者分别采用“二孔法”胸腔镜技术行二尖瓣置换手术及传统开胸手术进行治疗并比较， 取得效果满意， 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2017年1月～2019年6月收治的60例风湿性心脏病患者， 心功能Ⅲ级47例， 心功能Ⅳ级13例;合并心房颤动40例。心脏彩超提示：二尖瓣狭窄并关闭不全36例， 二尖瓣关闭不全15例， 二尖瓣狭窄9例。无肺动脉高压， 无左房血栓， 无主动脉瓣病变或三尖瓣病变。纳入标准：体重>30 kg;无基础病;心胸比<0.68;所有患者的资料均获得本院伦理委员会审批， 患者和（或）其家人均知晓同意;所有患者在距离本次治疗的1个月内没有抗生素与抑酸剂治疗史;患者的理解能力与表达能力等均正常， 依从性颇高。排除标准：合并如抑郁症、狂躁症及精神分裂症等精神异常者;哺乳期的女性和妊娠期的孕妇;合并有严重的肝脏疾病与肺部疾病者;合并消化道肿瘤及其他消化系统疾病者;对本次治疗使用的药物存在过敏症状者;治疗中途撤出本次研究者。将所有患者随机分为对照组和实验组， 每组30例。实验组男17例， 女13例;年龄16～64岁， 平均年龄（45.07±11.74）岁;体重42.0～70.0 kg， 平均体重（56.67±7.58）kg。对照组男19例， 女11例;年龄31～63岁， 平均年龄（47.07±9.31）岁;体重30.5～78.0 kg， 平均体重（56.60±9.88）kg。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组患者均采用气体静脉麻醉。对照组采用正中开胸， 常规建立CPB， 转机后阻断上、下腔， 阻断升主动脉。主动脉阻断后经主动脉根部灌注4∶1约4℃的高钾自体氧合血， 并給予心表外敷冰屑， 使心脏停搏后即开始手术， 术中均采用间断缝合方法缝合人工瓣膜。实验组采用仰卧位， 右肩胸垫高30°左右， 右上肢抬高略外展固定于头侧。采用双腔气管插管， 术中操作进行单肺通气， 不影响手术情况亦可双侧少量通气。先在右腹股沟处行约3 cm的纵切口， 解剖股动、静脉， 经股动脉插动脉供血管， 股静脉插下腔引流管， 颈内静脉插上腔引流管建立体外循环。右腋前线第4肋间行3 cm的切口进胸为操作孔及放置灌注针、下腔静脉阻断带。右腋中线第4肋间行2 cm的切口为摄像孔及放置上腔静脉阻断带、升主动脉阻闭钳。分别阻断上下腔静脉， 以特制长阻闭钳于心包横窦阻闭升主动脉， 经主动脉根部灌注4∶1约4℃的高钾自体氧合血。经房间沟左房暴露二尖瓣。术中均使用间断缝合方法缝合人工瓣膜。

1. 3 观察指标 对比两组体外循环时间、手术时间及24 h胸腔引流量、术后3 d疼痛程度、呼吸机使用时间、ICU治疗时间、住院时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗情况比较 两组患者年龄、体重、体外循环时间、手术时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;实验组患者24 h胸腔引流量、呼吸机使用时间、ICU治疗时间、住院时间以及术后3 d疼痛程度均优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术后恢复情况 两组患者术后心脏自动复跳， 恢复顺利， 能在手术当天拔除气管内插管;大多血管活性药在转出ICU前停用;全部患者无脑梗死、低心排出量综合征、心律失常等并发症;术后8～10 d痊愈出院， 无死亡病例。

3 讨论

风湿性心脏病是因心脏瓣膜受累于链球菌感染而导致的心脏疾病， 心脏瓣膜累及后发生炎症改变， 历经变性和渗出期、增生期、瘢痕形成期， 并可进展至瓣膜纤维结缔组织增生、钙化等， 最终导致瓣膜狭窄或者关闭不全等[2]。研究证实， 风湿性心脏病进展至后期会代偿出现心脏扩大、心肌增厚等， 严重者出现心律失常、心力衰竭等， 影响循环系统稳定， 可危及生命[3]。

临床常见风湿性心脏病类型主要有风湿性二尖瓣狭窄、风湿性二尖瓣关闭不全、风湿性主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全等， 临床根据不同类型而采取不同手术、药物等方案治疗[4]。

药物的治疗效果不够理想， 手术治疗则以开胸手术和胸腔镜手术治疗为主， 其中开胸手术治疗创口大， 很多患者无法接受[5]。随着微创手术的不断发展， 胸腔镜手术被广泛应用， 其临床效果较为理想[6]。本次研究实验组采用了胸腔镜“二孔法”手术治疗， 该手术是一种新型微创手术， 其优势在于创伤小、有助于患者快速恢复， 且不易发生术后并发症[7， 8]。与此同时， 该手术的应用并不需要小胸撑， 因此， 能够有效避免肋间神经损伤， 可减少患者围术期的疼痛感;且该手术在选择观察孔切口时选择腋后肋间， 可以通过叩诊进行膈肌位置的确认， 能够有效避免胸腔镜置入对肋间产生的损伤[9， 10]。另外， 由于该手术方法切口很小， 且其切口位于腋下， 能够满足患者的美观需求， 更易于患者接受[11， 12]。另外， 手术能够通过胸腔镜直视， 在进行手术时， 准确率能够得到有效提升， 能够减少胸腔镜直线切割器的使用次数， 不仅降低手术费用， 还能够促进患者尽快康复[13， 14]。

综上所述， 全胸腔镜下微创心脏手术符合美容要求， 切口较少， 且较为隐匿， 能减轻术后疼痛程度， 促使患者尽快康复。

参考文献

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[收稿日期：2020-05-22]